中医诊断望.闻.问.切之完整版

一、 望诊

中医特别重视望诊，临诊首要注意观察，从病人的神态、形体和某些特定表现征象，了解疾病的性质与轻重。

望诊之要，首先望神：　患者眼珠灵活，目光炯炯，神识不乱，语言清亮，精神充沛，面色荣润，动作矫健协调，即为有神；若目光晦暗，反应迟钝，语言低微，精神委靡，表情淡漠，即是失神。中医学认为：精气充盛则神旺；精气虚衰则神疲。若患者其症状虽属严重，但神气尚佳，这说明正气未衰，预后一般尚好；如果相反，其症状表现虽不严重，而神气却委靡不振，这说明正气趋向衰弱，预后一般不良。《灵枢·天年篇》上说：失神者死，得神者生；《素问·本病论篇》说：得神者昌，失神者亡。说明了 “ 神 ” 的重要性，但危重之病，一时精神转 “ 佳 ”，或两颧发红如妆，这是阴阳格拒、欲将离绝的危象，即 “ 神浮则危 ”，当须警惕。

其次望色：气色是脏腑气血的外荣，在临床上，可以根据色的荣润枯槁、鲜明晦暗等方面来辨证。气血旺盛，则色泽荣润鲜明；气血衰减，则色泽枯槁晦暗。白脱血，萎黄主虚，颧赤劳缠。五脏有病，面部色泽有时亦有相应变化：如脾病者面色多萎黄，肺病者则面色白，心病者则面色赤，肝病者则面色青，肾病者则面色灰黑。此外，还可以从色的方面辨别出不同的病因和症状，如《灵枢·五色篇》“ 青黑为痛，黄赤为热，白为寒 ”。但望色必须结合其他三诊，如面色白，血虚也；问之无脱血因素者，应考虑恐怖，恐则气下，血亦随之，怖则神随气失。心脉如乱丝，面乍白乍赤，神气不安之象也：心中必有惭愧之事，惭则气收，愧则神荡，在临床上应细致诊察。

望形体： 一般五脏强健的，外形多壮实；五脏有病，外形多衰弱。形体不同，往往用药的宜忌、喜恶有异，如胖人多气虚，瘦人多火，用药应因人而异。从观察形体也可得出很多病情，如肥人多中风，瘦人多劳嗽。然而对胖、瘦人亦需分析：能食肌丰而胖者，体强也；若食少而肥者，非强也，乃病痰也，肥人最怕按之如棉絮；食少而瘦者，体弱也；若食多而瘦者，非弱也，瘦人最怕肉干著骨。又如《素问·脉要精微论》：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣。背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。” 这说明形体的异常，往往反映脏腑病变。

望姿态： 病人不同的姿态和体位，跟疾病有密切关系。如坐而伏者短气也，坐而下一脚者腰痛也。抽搐有力为实，瘈疭无力为虚。阳主动，阴主静。如果病人身轻，自能转侧，手足暖和，开目欲见人，多为阳病，病轻易治；若身体沉重，不能转侧，手足厥冷，踡卧，闭目不欲向明，懒于见人，是为阴病，病重难治。

望舌： 舌诊是中医学诊断疾病的特点和宝贵经验，是望诊中不可缺少的重点部分。病之 经络 、脏腑 ，卫、气、营、血，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，皆必形之于舌，舌为辨证的重要依据。

舌质与舌苔是两回事，不浮起为舌质；浮起为舌苔，苔刮之能脱。舌质为脏气的表现，浮胖娇嫩属虚，坚敛苍老为实。病是苔之根，苔为病之苗，有诸内必形诸外，视舌苔可以知六淫之轻重浅深。舌质及舌苔亦是病情寒热及浅深依据。舌之润燥辨津液之存亡，不拘何色，但以润为津液未伤，燥为津液已耗。

舌体强硬者，外感热病为邪热炽盛，热入心包；杂病多为中风之征兆。舌震颤者，久病为虚；新病多为热极生风。舌短缩者，反映病之重危，舌红绛短缩，肝肾之阴耗竭；舌润短缩兼青色，为寒邪直中厥阴。舌歪斜多是中风和中风的征兆。

白苔候表邪，舌无苔而润，或白而薄，风寒也，宜温散；舌苔白而燥者，温邪也，宜辛凉法。若舌白尖红，是风热已入气分，病在手太阴，治宜轻清凉解，不宜辛温发表，免伤肺津。白兼边缘红，内热已露，亦宜轻清凉解法，忌温散发表。

黄苔候里证之热邪，若黄苔带一分白，即有一分表邪未尽。如纯黄无白，邪方离表而纯属里证。若见白苔中见黄，或微黄而薄，是邪初入阳明里，犹带表证，必微兼恶寒，宜凉解，不可攻下。黄而兼燥，但恶热，不恶寒，是外邪已入阳明之里，或伏邪欲出阳明之表，此时胃家尚未实，宜凉解清透。若舌红绛中仍带黄白等色，是邪在气营之间，治法宜清营分之热，并宣透气分之邪，两解以和之。如厚黄燥刺或边黄中焦黑起刺，脐腹胀满硬痛，乃里实确证，方可攻下，宜承气法。舌苔边黄中心黑腻，是胃热蒸动湿邪，中焦痞满，呕吐便闭，治宜苦辛开泄中焦。若舌苔微黄薄滑，治宜轻清透表，开泄上焦，使邪外达而解，不可用苦辛降泄。

凡舌苔黏腻，或白或黄，而口不渴，是湿之证候。白而黏腻者，为寒湿；黄而黏腻者，为湿热。痞满，苔白黏腻，小便不利，大便反快，为湿邪结于中焦，宜苦温法以开之。若苔黄黏腻，痞闷，呕恶，二便俱不利，此湿热结于中焦，宜苦寒微辛法，以开之泄之。湿遏化热，苔黄而燥，由阴变阳。若心下按之痛者，热痰固结也，治宜苦辛降泄；若发热或潮热，表之不解，清之不应，要知热从湿中来，治宜宣通气分，湿去而热自解。冒雨雾湿邪，或坐卧湿地，发热，自汗不解，虽身热不欲去衣，口不渴饮，舌苔灰白黏滞，法宜辛温和表，湿邪自去，不可误用苦寒伤阳，以滞湿邪。

舌苔粉白边红，是疫邪入膜原，此证变化最速，其势最猛，宜用苦辛温宣透法。

无论伤寒、温病，凡正气虚者，舌必娇嫩而薄，或淡红，或微白，皆可稍佐补药，不可过表和误下。若见舌苔黄而厚，白而腻，属内邪未清，不可遽进补药。

黑苔辨足太阴之寒热：舌苔灰黑而滑者，见吐利、腹痛、手足指冷，六脉皆沉细，乃太阴寒湿，治宜温脾利湿。若寒饮伤脾者，治宜温中和脾逐饮。若白苔而兼带灰黑黏腻浮滑者，此是从雨露中得之，为太阴之表邪，治宜解肌渗湿。白苔带黑点、或兼黑纹而黏腻者，此太阴湿热内结，治宜利湿清热。若黑而燥刺，是阳经热邪，治宜清火解毒兼治阳明。若黑而坚敛焦刺，乃阳亢阴竭，胃汁肾液俱涸，危证（古称不治），治宜救阴增液兼清热，大剂与之，缓则阴涸而死。

红色候少阳内发之伏邪，伏邪多借少阳为出路。如淡红、嫩红，白中带红，是温邪之轻者；如纯红、鲜红起刺，此是胆火甚，营分热，乃邪伏少阴而发于少阳之表，其证非轻，宜救阴泄热为要，滋少阴之水，而少阳之火自解，大忌风药。若舌色红而光，其色鲜明者，属胃阴干涸，治法犹可滋养胃阴，宜甘凉之品。又如风温瘟疫等，舌鲜红者，宜从手少阴治，或从手厥阴心包络，即是治心。

舌绛（深红），是邪热入营分，舌纯红而鲜，是邪入包络，治宜清开兼芳香透络。若素有痰火，必致痰涎内闭，急防痉厥，宜清开佐清火豁痰之药。黄苔而中绛者，是胃火灼心，用心胃两清之法，治宜苦寒。舌尖赤而有刺，是心火上炎，宜清心泻火法。舌尖赤而黑有刺，乃心火自焚之险证，临床须注意。若舌边红中心白燥，乃上焦气分无形之热，其邪不在血分，治宜轻清凉解气分，微黄，用微辛开泄之法，切勿妄投滋腻血分药，而滞其邪。

绛舌上浮黏腻之苔，是暑湿兼秽，暑蒸湿浊成痰，恐蒙蔽心包，而成神昏痉厥，急宜用芳香逐秽，开窍涤痰之法。若舌苔白，底绛者，是热被湿遏，不得外透，治宜泄湿透热，俾湿开、热透自解。若舌上现红星小点者，是热毒乘心，必神昏、谵语、狂乱，宜用苦寒撤热，佐芳香开窍。舌绛碎而生黄白腐点者，此是湿热之毒，久蕴郁蒸，若胃强能食者，任苦寒重药者可治。舌紫绛不鲜，枯晦且萎者，为肝肾阴涸败证，难治，以救肝肾阴液为要，宜甘咸法。若舌色紫晦如猪肝色绝无津液，舌形敛缩伸不过齿，乃肝肾已败，故难治。

紫色候足少阴肾经本脏虚邪，少阴病，脉微细，但欲寐，示正气之虚也。如见舌形紫而干，口渴，唇燥，外见少阴证者，此肾阴不足，治宜壮水为主。如兼神昏谵语，又当从手少阴治，并清痰火；若舌形胖嫩而色淡红者，外证必见躁扰不宁，六脉迟微或动气内发，腹寒畏冷，或初起吐利，手足逆冷，或格阳躁狂，六脉洪数无根，此皆肾气大亏，真火衰微，治宜益火之原，以消阴翳。若舌形紫燥、唇焦、齿黑，二便俱秘，此为阴中兼阳，治宜滋阴清热，治宜苦寒咸寒。凡舌形圆大胖嫩，不拘伤寒、温病、杂证，皆属少阴虚证。如见舌色紫如猪肝，枯晦绝无津液者，此肾液已涸，痢病见此色，胃阴已竭，二者俱属危证。若伤寒、温病、大便后，舌苔顿去，舌质而见紫如猪肝色者，此元气下泄，胃阴已绝，难治；若舌苔去而见淡红舌质，而有津者佳。

焦紫，辨厥阴肝经阳毒之危候。凡舌苔焦紫起刺，此是阳邪热毒已入肝经最险之证，大便秘者，急用大清大滋之法，不可用承气法攻下，重竭其阴，此证乃阴伤邪陷，非阳明里实。凡舌苔在肝胆部位（舌心两旁），有红紫点者，肝经伏火，大凶之证，急用凉血解毒之法。

青滑，辨厥阴肝经阴毒之危证，凡舌苔青滑，乃阴寒之象，急用苦温法。外证若见面青，唇紫，囊缩，厥逆，筋急，直视等证者，厥阴阴毒危证也。厥阴寒邪，舌亦见青滑，外证无面青，唇紫，囊缩，厥逆，筋急，直视等证者，非阴毒，温之即愈。

辨舌，过分强调以五色分五脏，以部位分脏腑，是机械地使用五行学说。临床测病机之变化，必须凭脉辨证，全面细致地综合其他一切具体情况，灵活掌握，才不致差谬，不能孤立地单凭舌诊而决定病情。

望齿： 临床望舌必须同时望齿。齿乃骨之余，髓之所养。凡一切热病，若见前板齿干，是邪热在气分，胃阴受伤，治宜清润。若齿黑而干，阳明热极，胃液将涸，治宜急下救阴。若齿白如枯骨无液，乃气液两伤，肾阴枯竭，治宜益气养阴，清热解毒。龈为胃之络，牙龈肿痛或齿衄色红而紫，是阳明胃火上攻，治宜泄热凉血；牙龈不肿，而齿衄似血非血，牙齿松动者，多为肾火上炎，宜壮水为主。齿（咬牙），属热极风动，治宜清热熄风。

望唇： 唇属足太阴脾，又属足阳明胃，唇干为燥，唇裂为热，唇焦热极，唇动为风，唇白无色为亡血，唇青为痛（主中寒），唇反涎出为脾绝，口开不闭，多虚脱，牙关紧闭，多实闭。在临床上，必须结合全身情况来处理，或润，或清，或温，或补，随证施治。

望目：

• 两目赤色，属火，但必兼舌燥口渴，六脉洪有力，此为实火，治宜泻火。
• 若目赤，颧红，六脉沉细，手足心热者，此乃虚火。或六脉洪大，按之无力，亦是假热。
• 若两目黄色，此乃湿热内蕴，欲发黄疸，必兼小便不利，腹满，口渴、渴不多饮，治宜清热利湿。
• 若目黄，小便自利，大便黑，小腹硬满而痛，属蓄血，治宜活血祛瘀。
• 若目黄，身冷，口不渴，脉沉细，属阴黄，治宜温脾利湿。
• 若眼眵结者，属肝胆火盛，治宜清肝泻胆；若眼眵稀者，属风，应分别施治，不可纯以火治，勿过用苦寒凉药。
• 若目睛呆滞微定，复转动者，属痰，治宜涤痰。若眼胞上下黑者，亦属痰，寒痰宜温化法，热痰宜清降法。
• 若目色清白，宁静者，多非火证，不可妄用凉药。
• 目不识人，阳明实证，必狂乱谵语，舌苔老黄或黑，唇裂，齿焦，大便秘结，小便黄赤，六脉沉实有力，宜清下。
• 少阴虚证，必六脉沉细无力，郑声，躁扰不宁，二便清利，呼吸气微，额汗冷，难治，治宜回阳。
• 若目不知人，为肝气绝。
• 若戴眼上视，多属肝风。
• 若目直视，瞳子不动，如鱼眼、猫眼，乃五脏精气绝。
• 若眼胞下陷，乃脾气绝，以上皆属危证。
• 若目闭不开，乃二阳热甚，必有红丝如网，足太阳为目上纲，足阳明为目下纲，热则筋纵，故目不开。
• 瞳子散大，乃少阴水亏，木火过盛，治宜苦泄、酸收、凉润之药，泻肝火，壮肾水，不可用辛燥及大苦大寒之剂，以伤脏气。
• 瞳子紧小，乃阳强伤阴，肝肾二经俱伤，元气衰弱，不能升运，治宜抑阳育阴，不可泻阳，以再伤元气。

二、 闻诊

闻诊在四诊中，亦为重要一环，如《难经》上说：闻而知之者，闻其五音，以别其病。闻声音之常与变，可知病之常变，音之原发于肾，合并五脏之元气而出于肺。会厌开阖，为声音之门户，借舌为宛转，故为声音之机也。闻声必验喉、会厌、舌、齿、唇。喉有宽隘，宽音大而隘音小；会厌有厚薄，厚浊而薄清；舌有锐钝，锐辨而钝不真；齿有疏密，疏散而密聚；唇有厚薄，厚迟而薄疾。此为生理体形之别而音亦有所异。在临床上要验其变，必首先要知其常。还要注意患者语言好懒、壮轻、低高等变化。好言者热；懒言者寒。谵语者为实；郑声者为虚。语言低微，多属内伤；鼻塞声重，多属外感。呼吸气粗，属实；呼吸气微，主内伤虚羸。短气多见于实证；少气多见于虚证。咳声重浊，多属实；咳声低怯，多为虚。

闻诊还包括嗅气味。急性病，汗有臭秽气，为温疫病。口出酸腐气，是胃有宿食。咳吐脓血腥臭，多是肺痈。　　

三、 问诊

问诊就是医生有目的地查询病人或其亲友，以达到了解病情之目的。除问清病情变化的过程外，对起病因素、治疗经过以及病人既往健康情况、生活嗜好、饮食起居、周围环境等都要详细地问清楚，不可忽略。中医从临床实践中总结了十问之法，这是问诊的提纲：

一问寒热二问汗，三问头身四问便，

五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，

九问旧病十问因，再兼服药参机变，

妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，

再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

如寒热：外感与内伤疾病均可有寒热。起病恶寒，属外感表证；而久病体弱畏寒，则属阳虚。发热，不恶寒，或反恶热者，属外感里热；而骨蒸劳热，五心烦热、午后热甚，属阴虚发热。然而湿温病，亦午后热甚，状若阴虚，但脉濡缓，身重，胸脘满闷，小便不利。寒热往来，为邪在少阳半表半里。外感气分之热，舌红而不绛；营血之热，则舌质绛，其热夜甚，多见斑疹，神昏，抽搐。劳倦内伤之热，烦劳则张。《医宗金鉴》说：昼剧而热，阳旺于阳。（气病而血不病）；夜剧而寒，阴旺于阴。（血病而气不病）；昼剧而寒，阴上乘阳。（阴上乘于阳分之病）；夜剧而热，阳下陷阴。（阳下陷于阴分之病）；昼夜寒厥，重阴无阳。昼夜烦热，重阳无阴。昼寒夜热，阴阳交错，饮食不入， 死终难却。这是问明昼夜寒热病情，知病阴阳轻重安危之方法，说明了问诊的重要。

十问其他内容就不详述，问诊是诊察病情的重要可靠方法，在四诊中占有重要地位，问诊既要抓住重点，又要了解有关的一般，没有重点，也就抓不住主要矛盾。　

四、 切脉

切脉具有悠久的历史，反映了中医学诊断疾病的特点和经验。切脉多宗《难经》之法，独取寸口。寸关尺三部，每部有浮、中、沉三部九候。寸尺乃部位阴阳，七表八里，乃脉之阴阳，浮沉迟数是脉之纲领，浮沉是起伏，迟数是至数。正常之脉，贵在有胃、有神、有根，其意就是三部有脉，不浮不沉，不快不慢，和缓有力，节律均匀。

脉之变化是中医辨证的重要依据之一，对分辨疾病的原因，推测疾病的变化，识别寒热虚实的真假，都有一定的临床意义。但必须与望、闻、问相互参照，不能把切脉神秘化，以切脉代替四诊，盲目夸大其诊断意义。现在尚有少数患者看病，只伸手臂，考验医生三个指头，不叙病之根由，病情变化等，实为自误。亦有个别人，自视高明，闭目塞听，单凭切脉诊病，哗众取宠，缺乏实事求是、认真负责的科学精神。不是全心全意为病人服务的态度，其实，脉证虽有相应，亦有脉证不符者，故临床脉证有顺逆与从舍之别。同一病脉亦需具体分析。如以浮脉为例，新病则轻，久病则危；再以沉脉为例，久病为顺，新病为逆。我在四川、北京都曾见过，六脉俱浮，但从容和缓者，皆活了九十多岁。还曾见一女同志其脉细，沉取始见，但六部匀平，也长寿，所以无病之脉亦可见浮或沉。对病家六脉，亦需综合分析，如五部皆虚，而一部独实，其病为实；反之，五部皆实，一部独虚者，其病为虚。

古人论脉也是众说纷纭，各有所宗。叔和《脉经》，分体论象，头绪纷繁，过于庞杂。程钟龄则以胃、神、根为本，亦颇扼要。仲景脉法，只浮沉迟数滑弦动紧促结弱代，诸脉统之，并未专指何经，故必须结合望闻问，以证状结合脉象来决定顺逆安危，不可单凭脉象。柯韵伯论脉：浮大滑动数为阳；沉弱迟涩弦为阴。浮沉是脉体，迟数是脉息，这种说法亦可以作我们在临床上的参考。李时珍分体、象、相类，主病，简而明，颇扼要。周学霆论脉，他综合了历代脉学作出了更明确的示范，以缓字立标。

总之，四诊作为中医诊断疾病的主要手段。很多书籍中介绍很详细，以上只是选择其中部分予以列举，有详有略，希同志触类旁通，举一反三。

一．时病重舌，杂病重脉：

这里说“重”，不是绝对的，就是说：时病偏重于舌像，在辩证论治时，还是舌脉合诊的好。

因为时病病程较短，邪在肺胃，在舌苔上能够得到及时的反映。

例如：

• 温病邪热从卫分能入气分，舌苔由白转黄；
• 邪入营分，其舌必绛；
• 邪入血分，舌有出血痕迹；
• 湿热内蕴时，其苔必黄厚而腻；
• 湿浊中阻，苔必滑腻；
• 腻苔渐化，表示湿邪将退；
• 光舌逐渐生苔，表示胃气津液将复。

在时病过程中，病情的进退，舌象都可以看得很清楚。此时脉象也有变化，但不如舌象反映及时，脉象有时不能客观化，而舌象表现黄，白，滑，腻，有，无，是非常客观明显的。因而观舌质，可以验证之虚实；察舌苔，可知其邪之深浅.寒热。湿邪一望而知，观其润燥，以验津液之盈亏。

杂病辨证，诊脉是首先一环。从浮，沉，迟，数中可以查阴阳虚实，表里寒热，但也不能离开察舌。诊脉重要之处，是在决生死，断预后，无论时病杂病都不例外。

叶天士《温热论》论脉之处颇少，但论到重要之处却很精细，如热病大汗之后，症见肤冷，指出“但诊其脉若虚软如缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急症，燥扰不卧，汗出肤冷，便为气脱之证”。对汗解后身倦，神疲与实转虚之鉴别，其重点就在于脉。可见关键时刻，诊脉比察舌更重要。但要注意，舌脉均有真伪，舌有染苔，脉有反关，不能不使临床医家注意。脉与舌一定要和参，无论时病.杂病都是一样，如果不辨真伪，只强调一端，未有不误事的。

二．诊脉侧重“胃．神．根”：

胃，神，根，是前贤程钟兴会诊脉要诀，很多都是经验之谈，比王叔和论脉更进了一步。在临证中能掌握这三者，确实得到诊脉的要领。

古人认为，一年四季各有其脉，是谓平脉。如春多注脉，夏多洪脉，秋多生脉（游而无力），冬多石脉（治伏在下）。这四种脉象，随着气候变化而变化，乃正常脉象，在这些正常脉象中，就会有胃，神，根存在。

所谓胃脉，亦称“胃气”，即平和之脉，治取得之，脉来有如缓悠扬之象。四季平脉增立出“胃气”，有胃气则生，无胃气则死。故“胃气”不仅仅是指“食欲”，亦指脉象。所谓“神脉”，即“神气”，诊脉时，脉象中候有力，说明正气内存，外邪尚未侵入，抗病能力较强或邪祛较易。所谓“根脉”，亦称“根气”，即治取重按，有力鼓指，说明病气已去，或疾病来除，正气仍存。因此，诊脉之法，必求其根，而总其要领，不外乎“胃，神，根”三者而已。

我们临床所遇各种脉象，不论它是什么脉，只要表现出和缓有力，搏动有神，按之有根，则不致出现危候。“胃，神，根”三者不是孤立的，而是同时存在，有胃就有神，有神就有根。

如遇脉证不相符之病人，只要有胃，神，根，则不致有任何不祥之兆；假使证候无甚表现，而胃，神，根消失，不久也会出现危象。章老曾遇一糖尿病患者，症状未出现危险证候，而脉象大而无根，断定它难治，果然不久死于酸中毒。

三．望舌诊脉重“胃气”：

“胃气”中医学认为非常重要，《五枢.五味篇》记载“五脏六腑皆禀气于胃”。历代医家均认为，“胃气”关系生与死的问题。“有胃气则生，无胃气则死”，这是一个很重要的经验，是临床辨证重要的一环。如果不谈“胃气”，就会对某些病危患者，无法判断其预后。

从舌苔找“胃气”。

舌乃心之苗，舌为心之外观，舌尖红为心火上炎，舌暗紫为心血瘀阻，舌质淡为心血不足，这是一方面；白苔为寒，黄苔为热，腻苔为湿，这是另一方面。从舌苔找“胃气”，例如临床遇到温病后期，舌锋无苔转为有苔，舌体渭润有津液，不管他是薄黄或薄白也算是“胃气”将复。如果重病人逐步从有苔转发为无苔，或光如镜面，这叫“胃气”将绝，为营阴已伤，病转危象。

临床常见晚期肿瘤病人，晚期肝硬化腹水，败血症等，都表现舌无“胃气”，死亡即将来临。

从脉象找“胃气”。六脉平和，不迟不数，不弦不涩，来去从容，是为“胃脉”。章老认为无“胃气”脉，应该是浮如悬线，沉如伏线，迟如屋漏，数如雀啄，则易绝脉，即无“胃气”。

诊治杂病的辨证思维过程，我想从七个方面，就是追溯病史、掌握脉证、分析病因、确定病位、分清属性、阐明病机，最后辨别证候，指导治疗。

1
追溯病史

首先来看追溯病史，追溯病史应当包括既往史、现病史，个人的嗜好、习惯，包括他所居住或工作的环境，以及他来诊病当时，所处的季节气候情况，都应在病史范围内加以综合。如果说，张仲景他在那时候，他为什么也注意这些问题，他怎么体现的呢？比方说，第一篇，我们讲“审因论治”的原则的时候，他曾经举了一个例子，就是病人“素不应食，而反暴思之，必发热也”。他说这个意思是什么呢？就是病人突然想吃自己平素不喜欢吃的东西，那就是一个病理状态了，不是好现象了，他拿“必发热也”来说明。那你若不知道他平时喜欢吃什么，你怎么知道他现在吃得不对劲了呢？是一个病理反应呢？还有就是“各随其所得”，而“治之”的这个问题，就是服药很重要，但是护理也要跟上，在护理的原则上你必须“适其所喜”，就是顺应他自己的喜好，或者是在他病理状态下，顺应他要求的护理条件。比方说，风湿病，你说上外面大冷天跑几圈就好了，那合适吗？必须得保暖，对吧！关节上得给一个防寒的措施，这些同样都是相当于我所说的调护，病史范围内包括既往史、现病史，个人的嗜好、习惯、居住或工作的环境，以及来应诊当时所处的季节气候，尤其，我们祖国幅员辽阔，天南地北，不用说个人特性不一样，就是每个地方，像咱们黑龙江人和你北京人都属于北方的人，北方人和北方人还不一样。我们的饮食就偏于咸，有它的道理。寒冷的季节，肾的功能必须也得保护一点。你说老吃油腻，那大家说，得伤脾胃，但是东北人、哈尔滨人，他吃就能消化，他就健壮。反过来说，你说上海人他就吃甜的多，你要上四川的话就麻辣，这些生活习惯，你不问，你得自己首先有一个基本概念。你像附子的用量，在成都它用得就很大，在我们这儿，尽管属寒冷地带，比别的地方用得多，用量绝对也得谨慎，是不是这样。所以，在追溯病史的过程中，包括这些内容，你得“知其常”，同时也要知其病人本身的“所变”是什么，它的意义是什么呢？就是为了帮助你探求病因，提供线索。这样对于确定治病方案，用药依据，以及判断预后都很有意义。就是说，追溯病史的意义，它的道理在哪儿，就是为探求病因提供线索，对确定治病方案，用药依据有意义。用药依据就是适合什么，不适合什么，还有判断它的预后有意义。

2

掌握脉证

我刚才强调追溯病史，我说的是既往史、现病史，实际张仲景还注意了治疗史。比方说在《痰饮病》篇里面，膈间支饮，他就说“病得数十日”，这就证明了，不是说就得了几十天，至少来说，他这病程怎么样呢？比较长了。完了回头接着他又讲到一个什么呢？就是说，他用了一些治法病不愈，用了汗、下法病不愈。就是证明治疗史你得知道，他治得不对，用了哪些治法。比方，我们现在临床也是，你（病人）说你走了中医院，走了西医院，结果你能不能说，你都用了些什么方药？当然病人很可能不知道是什么方、什么药，你让他回忆一下，比方他说“我用的是桂枝”，结果你一看，他这病是怎么样，偏热，那肯定治疗上不对。所以前面的治疗史也等于帮助你，从辨证施治的角度上，来重新考虑是否对路。还有一个，在西医学里面，它也允许药物诊断。我要说的是掌握脉证，如果是证候，因为你要辨证，不能马上认清的话，你首先把脉象、症状综合分析，来为辨证作准备。这个就是包括症状、体征，体征的“征”一定是“征”，舌苔、脉象，因为杂病里面，涉及的舌质、舌苔的描述很少。但是，我们根据我们已经学习过的，诊断方面的知识，以及临床各科的基本知识，所以呢和辨证思维过程结合起来，把舌苔、脉象，这是咱们中医四诊合参的一些重要依据。所以这个地方必须要把握，由于时间关系，就不举例说明了。

3

分析病因

任何一个病人来看病，他都不能告诉你“大夫啊，我这就是外感风寒”，那个说“我啊，是因为我过度劳累，我吃了什么什么不合适的东西”，他肯定当时说不清是什么病因。他只能描述，他哪儿难受，他怎么怎么样了。所以，这个地方呢，我们就得通过他表现于外的一系列体征，就是我刚才所讲的：症状、脉象、舌苔，他所表述表现的这些基本资料，然后你分析病因。

有关《金匮》里面，它提到了“五邪中人，各有法度”，所涉及到的病因，我在这儿统一给你概括一下：

①、其中有“五邪中人，各有法度”，其中五邪是哪些呢？包括风邪、寒邪、湿邪、雾邪、韾饪之邪，也有的认为叫做“榖饪之邪”，宿食病的病因。

②、第一篇又涉及到了“千般疢难，不越三条”。就是疾病有千万种，但是概括来说有三条，这三条里面是什么基本内容，到课堂上再给大家分析。

③、第三，比方说《虚劳》篇里面，《大黄蟅虫丸》原文里面，他给介绍了五劳、七伤。实际上在他的疾病分类里面，还涉及到了五劳、六极、七伤，在《虚劳》篇里面的“五劳”是指五脏的劳损，六极在疾病分类里面，首篇十三条，就是古代的疾病分类里面涉及到六极、七伤。而《虚劳》篇里面的“七伤”涉及到了食伤、饮伤、饥伤、劳伤，还有忧伤、房室伤，这里面就包括了饮食的因素，有暴饮暴食所伤，还有饥饱失常都包括在饮食里面，食伤和饮伤是分开的，这个也是很有道理的，那么还有忧伤就是情志所伤，房室所伤，都有。因为“三条”里面，他已经有，内因、外因、不内外因的理论了。

④、第四，比方说，涉及到致病因素所造成的，如痰饮、水气、瘀血。

⑤、第五，就是比方说妇科病的，他提到妇人杂病的病因有三，有“虚，积冷，结气”，这是张仲景的原话。那么实际上，第一篇他还提到一个什么呢？“审因论治”的原则，包括“五邪中人，各有法度”，实际上都提示了“审证求因”，严格来说，就是病因辨证。所以，分析病因，包括病因辨证的含义，“审证求因”，或者“五邪中人，各有法度”都是病因辨证的理论。这个地方“三条”也好，五劳、六极、七伤里面，把情志所伤，又把房室、金刃、虫兽所伤的不内外因全含在其中了。刚才说的榖饪之邪是什么呢？是宿食、饮食所伤，已经包括在内了。那么这些呢？是六淫之邪；榖饪之邪是饮食所伤；情志所伤，它叫做忧伤；房室、金刃、虫兽所伤为不内外因。所以你看，如果散见在各条里，你倒觉得它的病因不是那么清晰，我现在把它归在一起，那么你在落实到具体疾病上，就有助于分析病因。这是有关杂病的《金匮》里面所涉及到的病因，现在概括起来有这么一些方面。

4

确定病位

确定病位，就是我们刚才强调的仲景对证候的认识，是脏腑经络病理变化的反映，是整体功能的失调。按照《内经》的讲法，是“有诸于内，必形于外”，所以，它的外在表现，可以帮助你由表及里，或者说由外达内来分析、测知病邪的性质和病位。你比方说，刚才讲“五邪中人，各有法度”里面，他讲“湿流关节”“湿伤于下”湿邪本身的特性，它就容易伤于下，容易伤人的关节，这在病位上非常明确。比方我们首先要讲痉病的话，痉病的病位，直接告诉你是在筋脉。所以，这样有助于你确定治疗方案，有针对性地选方遣药，直达病所。

5

分清属性

我认为，就是确定病性的问题，八纲辨证应当是以阴阳为纲，所以搞清证候的，阴阳、表里、寒热、虚实，来确定疾病的性质。是治则治法根本依据，拿什么作依据，你不管是脏腑经络辨证和八纲辨证的结合，这个在病性上到底是心阳虚还是心血虚，心血不足，是气阴两虚还是阴阳两虚。看见没有？在咱们将来要学习每篇内容的时候，要辨病，比方同样一个胸痹病，它在辨证上就出现了很多情况，“有是证，用是药”“添一证，添一药”“易一证，易一药”那都非常明确。所以，他给你有示范，有规矩。尤其是作为明确病性，我说对治则治法的确定，可提供依据。像第一篇的第一条有关的治疗原则“治未病”的原则，“虚实异治”的原则，特别是“虚实异治”的原则，是对杂病提出的总的治疗原则。是在《内经》、《难经》的基础上，他把它概括为“虚虚实实，补不足，损有余，是其义也”，对全书给一个总的指导。所以我说，确定疾病的属性，就是分清病性是什么，至少以阴阳为纲。所以，以脏腑经络辨证为核心，但是一定要结合八纲，分清属性。

6

阐明病机

在《金匮》当中，我昨天提到了基本论点有四个方面，一个是脏腑经络辨证，脏腑经络学说为基础，还有一个是天人合一的整体恒动观，第三个，辨证施治，第四个，治病求本，时间的关系我在这里强调重视整体。脏腑经络辨证为核心的问题，这个地方，一定是四诊合参，就是一定要把你所看到的一些临床资料，具体地经过这样的分析之后，要落实到脏腑经络的具体病变上。

比方说，我举一个非常简短的条文吧，《麦门冬汤》它是治疗何病？一种认为是虚热肺痿的主方，一种认为对于虚火咳嗽都可以用，他现在讲的是“火逆上气，咽喉不利，止利下气，《麦门冬汤》主之”，四句话。“火逆上气”说啥呢？说病机，虚火上炎，使之肺气也跟着上逆，虚火炎上。“咽喉不利”，绝对不是这个病，就是一个“咽喉不利”症，是补出的一个症状，因为它属于肺痿的这个范围里面，如果属于虚热的肺痿，它应该有些什么症？在前面有条文分析，现在我讲《麦门冬汤》的时候，它是补出的一个典型症状。“止逆下气”说啥呢？治法，现在，“《麦门冬汤》主之”，把主方拿出来了。四句话说了四件事，正好是体现了我前面所说的，这种临床的思维过程，你才能把这些分清了，具体落实到什么样的一个肺痿，当它出现了一系列什么样的脉证。当然以“咽喉不利”为代表的，做为肺痿的主要症状，和其他疾病的鉴别诊断，是在“反有浊吐涎沫”。要和什么区别呢？你不是虚火吗？虚火要肺燥，肺燥的咳嗽，典型症状应该是什么？《中医诊断学》讲了，应该也是咽喉不利，但是咯痰不爽，干咳无痰或者咯痰不爽。作为肺痿一定是什么样呢？“反有浊吐涎沫”，还有“咽喉不利”，治法上肯定“止逆下气”。

为什么要用《麦门冬汤》，而不用《甘草干姜汤》，这在性质上必须立足于分清属性，《甘草干姜汤》只能用于虚寒肺痿。所以，学他的临床诊疗的辨证思维过程，我就通过这个例子也等于教给你。他真的是最后落实到辨别证候，完成整个辨证思维过程。这一系列思维过程完成期间，实际上你就是在进一步，完成下一个过程，实践过程是什么呢？施治方案你得出来，你不能叫患者在那儿坐着，说“你等着，我还没思考好你是个什么证候”，然后我再用个什么法，什么方，然后再用个什么药。所以，当你把证候辨清的时候，这个就已经告诉你了，法随着证而出，药就按方开药。

我把我的体会说到这儿，这就到你学《金匮》的时候，比方说，我要分析原文，实际上都是这样一个理法方药、因机证治，然后具体落实在治法方药的分析上，就这么一个过程。

《讲义》的最后，他给一个评价，就说“寥寥数语”，他这也是拿《麦门冬汤》说的，“寥寥数语”，这话不多，文字就这么质朴，但是经验可靠，可靠在哪儿呢？就是“他不仅指明了疾病的理法方药和脉因证治，使杂病的辨证和施治有机地结合在一起，而且使丰富的中医临床实践经验，得以上升为理论认识”。

刚才，我说的，是不是有理论体系在里面，含在其中呀？他不是在这儿，说没有规矩便没有方圆嘛，他“上升为理论认识”，因此“实现了中医临床医学，在认识上的又一次飞跃”，这就是脏腑经络辨证与八纲辨证相结合，辨病与辨证相结合，以辨证为主这样的一个典范，他所形成的一个辨证思维过程，即现在已经成熟的，而且临床实用的脏腑经络辨证。我认为张仲景说的是最深刻的，而且是操作性最强的，为什么呢？比方在《中医诊断》上来说，学过的辨证方法有多少？他说的是脏腑辨证，说伤寒是六经辨证，他是分开说的。张仲景（《金匮》）的第一篇篇名就叫做《脏腑经络先后病》篇，这篇名就给你以启示，只脏腑辨证，不说经络辨证，在病性、病位上，没有脏腑经络辨证更为全面。所以，现在习用的脏腑经络辨证，或者再加上他的六经辨证，不是专门对外感热病而说的。清代的柯韵伯说过“《伤寒》397条原文，只要原文前面不冠以'伤寒’二字，都适合用于杂病”，我要说的就是《金匮》里面实属140个方，加上它和《伤寒》重复的，包括《伤寒》里面，没冠“伤寒”二字的那些方子，都适用于杂病。你想，杂病方的适用性和可操作性是非常广的。所学的辨证方法，我刚才回顾，有脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液辨证，刚才我提到的张仲景实际上病因辨证概括了所有，而且更符合近代医学所说的“病因要清”，病因辨证，然后，可以指导你干脆就是病因治疗，首先消除病因的一个治法，就是出方遣药。

张仲景在《金匮》里面，实际上对卫气营血辨证，在肺痈的三期分型上，已经表现为卫气营血辨证的雏形。比方说，表证期，他叫做“风伤皮毛”，“风中于卫”的期间，如果到它的酿脓期的时候，就叫做“风舍于肺”，就是气分证，“热之所过，血为之凝滞”，然后表现为溃脓期的时候，恰恰就是入营血阶段。所以他为卫气营血辨证奠定了基础，一直到清代温病派兴起，再次飞跃成温病的卫气营血辨证。

三焦辨证在《金匮》里面哪儿体现呢？就在第十一篇里面专门有，“病在三焦”，“三焦竭部”，也是三焦辨证的一个雏形。所以，这个地方，我觉得张仲景，在医学理论认识的飞跃上，确实作出了巨大贡献。我不知道对大家有没有帮助同，现在我总起来说，我讲了这么多，辨证是施治的前提和依据，施治是辨证的目的与结果，辨证与施治相结合的思维过程。我认为，在辨病为前提的情况下，和辨证相结合，以辨证为主，辨的是什么？辨的一定是证候，确定证候在七个步骤中核心的东西，你要辨什么才能确定它的证候，才能确定病的病位、病因、病性。关键处，核心的地方是病机来决定的，当然也就是病因、病机决定了证候的属性，或者包括遣方用药的基本法则，所以辨证的核心，要落实到证候的病因、病机，病位都不是主要的，就是病机不同，证候它就不同，治法就不同。这个，将来我要讲“同病异治”、“异病同治”的概念的时候，进一步说。

我现在就是要说，关于辨证与施治的紧密结合这个问题上，包括辨病与辨证相结合，以辨证为主的问题，具体落实在是这样一个基本概念，辨证是施治的前提和论据，而施治是辨证的目的与结果，为施治打好基础，关键是在辨证上把握疾病的病因病机，特别是病机，殊途同归，就是说一个证候，只要它是相同的证候，病机是相同，但病因不一定是相同的。比方说“肺痿之病，从何得之？或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利”，说出四种情况，结果都是“热在上焦”的病机，着眼点不在病名上，也不在病因上，一定在辨证施治的过程中，把握疾病的病机，才抓住了证候的核心，才抓住了疾病的本质，才为你的施治完成理法方药的根据。

下面再要说一个，也是我在“绪言”里面，给大家补充的第五个方面，他讲是杂病的法则，防治。关于杂病的防治也就是治疗法则，因为咱们最后辨证的结果，是要解决实质问题，但是，从基本精神上提示两个方面，一个是预防医学的思想，这是在第一篇，我们马上就要涉及的问题，就是“治未病”的思想，“未病防病”，“已病防变”，“早期治疗”三个方面的问题，到结合具体条文学习的时候。还有的就是，给大家分析，还有关于重视人体正气的问题，重视人体正气，治病求本，这个也是本于什么呀？本于阴阳，刚才我也是谈落实到察机的问题，也就是求本才能够察机，这就是张仲景发病学观念的主导思想，就是人体正气为主，正邪相争，包括自身阴阳平衡的问题，都是这样。所以，你在辨病过程中，要“求本察机”，这样的一个原则，才有利于确定治则、治法，特别是关于重视人体“治病求本”的问题，也是对全书有指导作用的。比方说第六篇虚劳病，他在五脏中尤其重视脾肾，因为脾是后天之本，肾又是先天之根，所以他注重脾胃，但是对于先天的问题，肾，也是非常注重的。因为《伤寒论》里面也是重视保护胃气，而这个地方，他特别顾护脾胃，脏和腑一阴一阳，互为表里，都要顾护，有的是通过补后天来养先天，或者脾肾双补，这对恢复人体正气，促进疾病的向愈、康复，有很重要的意义，这对全书有重要的指导作用。这个要结合具体的条文给大家分析。

首创“以病为纲，病证结合，辨证施治的杂病诊疗体系”，是张仲景的重要学术成就和贡献。我分了几个问题来讲的呢，关于“以病为纲”，我讲了疾病的命名和疾病的分类，而且是以辨病为前提，辨病有利于掌握一般规律，这个就是诊断疾病“以病为纲”，病名作为杂病疹疗的纲领地位，这个需要明确。然后，关于“病证结合”的问题，强调辨病与辨证相结合，要以辨证为主，为什么，证候在张仲景那里认识，是整体功能的失调，是脏腑经络的病理反映，而且我也总结了辨证施治，最后要解决什么？病证结合以辨证为主的问题，它是核心。再一个关于“病与脉证合参”的问题，我特别讲了脉在本书当中，它的地位和它的作用，地位呢，他非常重视脉象，而对舌的问题描写得比较少，它的篇幅占三分之一以上，它的作用有六，大家看自己的笔记去。第四个关于辨证与施治的紧密结合，我给大家概括了，临床杂病诊治的辨证思维过程的七个方面，用为参考，最后我讲了关于防治的两个重要体现。一个是表现在预防医学思想上，再一个就是，重视人体正气，治病求本。

他的第二个学术成就，就是创制了众多经方，这个众多经方怎么来概括呢？它的特点是配伍严谨，疗效卓著。因为我是强调《金匮》的贡献，所以是治疗杂病的众多经方，这个众多性我已经说了，在《伤寒论》里面，也适用于《金匮》的方子很多，适用于杂病的方子很多，具体来说明，他怎么是“方书之祖”呢？是在《内经》的理论指导下规范了组方原则，成为方剂的鼻祖。那么什么是《内经》的理论指导？这个主要是在《素问·至真要大论》定的“七方”。“七方”有“大方、小方、缓方、急方、奇方、偶方、复方”，这“七方”具体是什么内容，大家自己去看。至少举个例子吧，“小方”有一物《瓜蒂散》，一物瓜蒂汤，一个药就是一个方。“大方”，大的像大黄瘽丸、《《鳖甲煎》丸》，二十好几味药。“复方”呢，两方合起来，或者几方合成的方子叫“复方”。他“七方”里，每方各有所治，在我们《金匮》杂病方里面，尤其是体现八法运用，而且，主要的八法的代表方剂，都在杂病范围内，法中有法，还有加减法，非常灵活。

“四类”就是“大毒、常毒、小毒、无毒”这四类，各类都是各有意义的，适合什么病，不适合什么病，用毒药的时候要注意什么事情，全说得很清楚。所以，他规范了组方原则，那么我们说了他这样的原则规范了以后，体现了高度的原则性。有什么高度的原则性呢？就是一定要据证论理，依理立法。据证论理，即根据证候，你最后要落实到具体，是一个什么病机是关键。据证论理，依理立法，然后按法立方，照方配药，什么方，他至少给你列出了一个，他为底方还是基础方，都是有规矩的。什么方里面什么组成，什么比例，“方后注”都有具体的要求。所以，他具备高度的原则性，同时也不泛鲜明的灵活性。

为什么还有灵活性呢？这个就是因为它治疗范围广泛，在“方后注”里面，他体现有很多加减法，比方说，既能治疗风湿表虚证，也能治疗风水表虚证的《防己黄芪汤》，一个方能治两种病，既能治疗风湿，也能治疗风水，关键是它都属于表虚。和风、水、湿相关的这样一种情况，所以他用同一方。

现在，我说的不是它的病证和病机，而是要说它“方后注”的加减法。《防己黄芪汤》实际上就四药组成：防己、黄芪、白术、甘草四个药。但是“方后注”里面说，如果“喘加麻黄半两”，这等于就告诉你了，要是出现喘，要适应的话，病机相合的话，就加麻黄，麻黄就是治疗喘的一个专用药了，辛温的药物。它要治的是一个什么性质的咳嗽呢？一定是寒邪的或者是偏风邪的，这是“喘加麻黄半两”。“胃中不和者”应该加什么？加芍药，它缓急止痛，他是加芍药三分。“气上冲者”，也等于教给你，平冲降逆的药应当选用什么？桂枝。这就是专病专药，或者说药物的独特作用，他就这么选用。“下有陈寒者”加什么？细辛三分。所以细辛的用法也是这样的，这种加减法就是告诉你，不仅是配伍严谨，而且用药精当。

四个药组成的《防己黄芪汤》，非常严谨，而且它又符合他的原则是什么呢？他原来是说“汗者不宜奇”，就是不能用奇数的方，现在《防己黄芪汤》，要去掉风湿、风水的话，它就属于汗法的范围，“微发其汗”的原则。汗法范围应该是成双偶方，所以四药是偶方，比方说，其它像《麻杏苡甘汤》四味药，如果是《瓜蒌桂枝汤》来治疗痉病那个，那就六味药，这都是微汗的原则，它都是偶数，但也不是绝对。高度的原则性，他又体现灵活性，比方说《葛根汤》，《葛根汤》是什么方组成的呢？《桂枝汤》加麻黄再加上葛根是《葛根汤》，结果就变成七味药了。所以，张仲景他自己也是，你《内经》不是那么定的吗？基本原则我符合，但是我也有灵活变通。

我说的意思就是，不只是在“方后注”里面，体现他的灵活性，而且更加灵活的，比方说《千金》《内补当归建中汤》，也是张仲景的方。他教给你，当归和川芎没有的情况下，拿什么药物代替，这更符合我们现在临床，咱们有时候药不全，拿个什么同类药代替那个药，那张仲景方里面你就能找到，他那时候就那么做，所以这个灵活性很强。化裁灵活不是说灵活无边，以效宏（疗效卓著）为标准，刚才不是说了，配伍严谨是一个特点，配伍严谨，用药精当，而疗效卓著一定得化裁灵活，药简效宏，药物不多，而所发挥的作用非常明显，所以为什么说它是“医方之经”，就是它是在《内经》原则的，指导下来拟定的。