合理用药｜西地兰静推致患者死亡！强心药的这些知识，你得知道

不同强心药的作用强度不同，快慢及维持时间却大有差异。
患儿心率170-175次/分，遵医嘱静推1次西地兰0.4mg后，心率160次/分。半小时后患儿突然面色青紫，自主呼吸消失，心跳骤停，抢救无效死亡。
这例案件在当地法院进行了审理，司法鉴定结果：
根据西地兰的注射要求，注射时应稀释后缓慢注射（10分钟以上），院方自认注射时间为1分35秒；同时医嘱也存在瑕疵，未根据常规严格遵循药品使用说明书关于“缓慢注射”的要求。
最终，法院判决医院对原告的经济损失承担40%（约5万元）赔偿责任。
（备注：病例来源于网络）
上述案例中提及的西地兰是强心药的一种。
强心药，又称正性肌力药，是治疗心力衰竭常用药，但由于不同强心药的作用强度不同，快慢及维持时间却大有差异，在治疗过程中，仍需注意合理用药，需要严格掌握用药剂量及时间，警惕强心药物中毒，规避中毒诱因。
下面，让我们一起回顾一下强心药的分类及用药安全。

强心苷类

强心苷存在于许多有毒的植物体内，主要通过抑制膜结合的Na+-K+-ATP酶而发挥作用，主要应用于充血性心衰，若应用于肥厚型心肌病、肺心病及高血压性心脏病，不仅无用反而有害。
强心苷类药物主要以天然强心苷类为主，比如地高辛、西地兰、洋地黄毒苷、铃兰毒苷等。
01. 地高辛
地高辛是一种中速强心药，目前应用最为广泛，地高辛口服后起效快，排泄时间也较快，蓄积性较小，一般比较安全。
地高辛常用于改善心力衰竭及室上性心率失常患者，左心室射血分数降低的心衰患者（NYHA Ⅱ-Ⅳ级），不推荐用于心功能NYHA I级患者。地高辛通常与利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂联合用药。
用药原则：用量维持在0.125-0.25mg/d，有肾功能受损的患者剂量需要减半。若控制房颤的快速心室率，剂量可增加到0.375-0.50mg/d。
02. 西地兰
西地兰是一种快速强心药，用药后强心作用的时间比较快，在体内的代谢及排泄也快，蓄积性小，作用持续时间也短。西地兰通常采用静脉注射，适用于危重的急症患者，在短时期内可以反复、多次使用。
用药原则：未服用地高辛药物的室上性心动过速或需控制心室率患者，应缓慢注射0.4-0.6mg的剂量，若无效可在30分钟后再次给与给予0.2-0.4mg的计量；若已服用地高辛，第一次注射计量为0.2mg；急性心衰伴快速心室率的房颤患者可进行缓慢静脉注射0.2-0.4mg。
重要提醒
强心苷类药物安全范围小，有效剂量与中毒剂量相当接近，因此在使用强心苷药物时需加强血药浓度检测。
机体电解质紊乱和多种疾病可能改变心脏对强心苷的敏感性，因此即使血浆强心苷浓度低于其中毒浓度，也可能会发生中毒。中毒后除了出现消化道和神经系统症状外，主要表现为心律失常，其中室速或室颤是毒性作用致死的主要原因。
若在使用药物过程中发生中毒，应立即停止使用强心苷和排钾利尿药，补充钾/利多卡因或苯妥英钠，II度以上房室传导阻滞（AVB）、窦性心动过缓使用阿托品，另外，禁用电复律。

非强心苷类

目前最主要的抗充血性心力衰竭的正性肌力药是强心苷类药物，但由于易中毒，难以满足治疗心力衰竭的需求，多年来通过科学家们的努力，高效低毒的非强心苷类药物也已被广泛应用，常用于急性心衰或慢性心衰恶化期，非强心苷类药物包括拟交感胺类、双吡啶衍生物、钙敏化剂等。
01. 拟交感胺类
拟交感胺类通过兴奋心肌细胞的β受体，激活心肌细胞内腺苦酸环化酶，使心肌细胞外的Ca 2+ 进入心肌细胞内，从而增强心肌收缩力。
拟交感胺类主要应用于心衰短时间的支持疗法，特别是对强心苷、利尿剂、扩血管药反应差的患者。常用拟交感胺类药物有多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、羟苯心安等。
·多巴胺
多巴胺适用于伴有心肌收缩力减弱，尿量减少而血容量未被补充的休克患者。在用药时，应该注意其剂量。
小剂量时，主要作用于多巴胺受体，使肾和肠细膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加。
小到中等剂量时，能直接刺激β 1 受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放，对心肌产生正性肌力作用，使得心肌收缩力及心搏量增加。
大剂量时，刺激α受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量减少。由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高。
·多巴酚丁胺
多巴酚丁胺是通过作用于心肌的β 1 和β 2 受体，提高心排血量，降低外周阻力，心率增加作用较小。常用于外周灌注不良或利尿效果不好的失代偿的心衰。副作用主要是出现室性心律失常，加重心肌缺血，静脉滴注使用2-15μg/kg/min。
02.双吡啶衍生物
双吡啶衍生物通过磷酸二酯酶降解心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP），降解后细胞内cAMP浓度升高，从而激活细胞内的蛋白激酶，使钙离子进入心肌细胞内，让心肌收缩力增强，扩张外周血管。
目前临床上应用的双吡啶衍生物药物主要是氨利酮和米力农。
·米力农
米力农主要通过抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺嗜铬细胞释放儿茶酚胺，直接作用于细胞膜使进入细胞内的钙离子增加，同时又抑制肌浆网对钙离子摄取，使心肌细胞内cAMP浓度增高，细胞内钙增加，心肌收缩力增加，心排血量增加，与肾上腺素β 1 受体或心肌细胞Na + -K + -ATP酶无关。
米力农主要用于失代偿心衰患者，或不耐受的重症循环障碍患者。在使用米力农药物（每支5mg）时，应静脉注射并维持在0.5-0.75ug/kg/min剂量，浓度10mg/50ml或200ug/ml，可能会伴有头痛、腹泻、血压下降。
03. 钙离子增敏剂
在心肌细胞内钙离子不变的条件下，心肌收缩系统对钙离子敏感性增加而使心肌收缩增强的药物，称为钙离子增敏剂。

钙离子增敏剂具有较强的正性肌力作用和扩血管效应，不显著增加心率，明显改善心肌缺血，并且不增加心肌耗氧量等特点。研究表明本类药物能提高患者运动耐量、明显改善生活质量和症状，降低死亡率，所以钙敏化剂药物是最有前途的一类药物。
本文来源丨心内之友，医学界临床药学频道