黄帝内经解读（69）

【原文】

帝曰：其病两感于寒者，其脉应与其病形何如？岐伯曰：两感于寒者，病一日，则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日，则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食，谵言（1）；三日，则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥（2）。水浆不入，不知人（3），六日死。

帝曰：五脏已伤，六腑不通，荣卫不行，如是之后，三日乃死，何也？岐伯曰：阳明者，十二经脉之长也，其血气盛，故不知人；三日，其气乃尽（4），故死矣。

【注释】

（1）谵言：即谵语。

（2）厥：指手足逆冷。

（3）水浆不入，不知人：水浆不入，指饮食水谷不进，为胃气乏竭之象；不知人，即昏迷不省人事，说明神气已伤。二者均属危症。

（4）其气乃尽：指胃气败绝。

【白话详解】

黄帝说：表里两经同伤于寒邪的两感证，其受邪经脉及其症状是怎样的呢？岐伯说：阴阳两经表里同时感受寒邪的两感证，1日为太阳与少阴两经同时受病，其症状既有太阳的头痛，又有少阴的口干和烦闷；2日为阳明与太阴两经同时受病，其症状既有阳明的身热谵语妄语，又有太阴的腹满不欲食；3日为少阳与厥阴两经同时受病，其症状既有少阳之耳聋，又有厥阴的阴囊收缩和四肢发冷。如果病势发展至水浆不入，神昏不知人的程度，到第6天便死亡了。

黄帝说：病已发展至五脏已伤，六腑不通，荣卫气血都不能正常运行的程度了，像这样的病，还要3天以后死亡，是什么道理呢？岐伯说：阳明为十二经脉气血的源泉，此经脉气血最盛，所以病人会昏迷不省人事；3天以后，阳明的气血已经竭尽，所以才会死亡。

【按语】

本节论述了表里两经同时伤于寒邪的病因病机、症状、预后和死因，是对前文“其两感于寒而不病者，必不免于死”一句的阐释和发挥。该病证并不等于单纯的表里两经症状的相加。其“五脏已伤，六腑不通，营卫不行”以及“其气乃尽”的临床表现，说明“两感”病证邪盛正衰的矛盾比较突出，是外感热病中最严重的病证。两感证具有起病急、发病快、病情重、预后差的特点，开始即见表里同病，随即迅速出现谵语、厥冷、水浆不入、神昏等危重征象，临床上应当引起高度重视。

经文还指出胃气的盛衰存亡在热病的发展过程中的重要作用。阳明属胃，是水谷之海，气血生化之源，五脏六腑、十二经脉的气血皆源于此，故《素问太阴阳明论》曰：“阳明者，五脏六腑之海。”若阳明气尽，则气血之化源绝，诸经亦无所受气，人便死亡。在两感于寒的热病中，由于神昏不知人，胃气得不到及时补充，阳明经气衰，气血化源竭绝，脏腑经脉无以受气，故而预后不良。结合前文述及热遗、食复的原因亦是胃气尚虚所致，均说明热病的预后与胃气密切相关，提示医生在热病的治疗及调养过程中必须固护胃气，后世张仲景及叶天士诸大家，均受其影响而有所发挥。

【应用举例】

姚左，伤寒两感，太阳少阴为病。太阳为寒水之经，本阴标阳，标阳郁遏，阳不通行，故发热恶寒而无汗；少阴为水火之脏，本热标寒，寒入少阴，阴盛火衰，完谷不化，故腹痛而洞泄。胸闷呕吐，舌苔白腻，食滞中宫，浊气上逆，脉象沉迟而细。仲圣云：“脉沉细，反发热，为少阴病。”与此吻合，挟阴挟食，显然无疑，症势非轻。姑宜温经达邪，和中消滞。净麻黄四分，熟附子一钱，藿苏梗各一钱五分，制川朴一钱，枳实炭一钱，法半夏二钱，赤苓三钱，白蔻仁（研）八分，六神曲三钱，生姜一片，干荷叶一角。二诊，服温经达邪，和中消滞之剂，得微汗，恶寒发热较轻，而胸闷呕吐，腹痛泄泻，依然不止，苔腻不化，脉沉略起，太阳之经邪，虽有外解之势，少阴之伏邪未达，中焦之食滞互阻，太阴清气不升，阳明浊气不降也，恙势尚在重途，还虑增剧。仍守原法出入，击鼓而进取之。……六诊，热势渐退，舌糜亦化，佳兆也。而心烦少寐，渴喜冷饮，脉数不靖，阴液伤而难复，虚火旺而易升，邪热已解，余焰未清，仍守增液生津，引火下行，药既获效，毋庸更张。（《丁甘仁医案》）