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下篇《伤寒》六经病脉证并治辨解10

第三章 辨少阳病脉证并治辨解

第一节 概论

一、少阳含义

在六经中医,少阳有经腑两层意义。少阳经包括足少阳胆经和手少阳三焦经。少阳腑则包括足少阳胆腑与手少阳三焦腑。

少阳与六气之相火对应。足少阳胆又与五行之甲木相配,手少阳三焦则与相火相配。少阳既与五气(在天五行)之相火(当为燥)对应,又与五行(在地五行)之火(相火),木相配。

手少阳三焦配相火,而手厥阴心包亦配相火,因此,手厥阴心包之经藏也就与少阳紧密联系在一起。

六经中医对少阳有一个很重要的论述,就是少阳主枢,处于表里之间,在半表半里,是说少阳处于太阳(表)与阳明(里)之间,是太阳与阳明之枢机。

二、少阳病含义

在《伤寒》里,少阳病原本主要指足少阳胆病,未包括手少阳三焦病。但是,于实际上,《伤寒》之少阳病,除目眩可算病在胆腑,其它均谓病在胆经。而更多者,实为胆腑燥淫,客入它藏它腑引起的病变。其一,是燥客三焦引起的病变,典型如小柴胡汤证之往来寒热,胸胁苦满,还有结胸痞鞕等等。其二,是燥客胃腑引起的病变,即所谓阳明病燥者。其三,是燥客脉腑引起的病变,典型如身黄,出血者。但是,上述燥客致病,除小柴胡汤证,大多未收入《伤寒》之少阳病,而是分散于太阳阳明之中。

与少阳主枢之论述相应,六经中医称少阳病为枢机病,因此,少阳病之治法,有三禁之说,即禁吐,禁汗,禁下,只能和解。所谓和解,主要指和解太阳阳明表里,既不汗解于太阳,亦不下解于阳明,而是表里俱解于少阳枢机。但是,六经中医,不能很好地解释为什么表里可以和解于少阳,亦不能很好地解释是怎样实现和解。此外,六经中医但说和解表里,而未说和解藏腑寒热(燥)。反映出理论不能深入。

三、少阳病治方医学辨解

在治方医学里,主要以病机分病。因此,治方医学所认识之少阳病就是病机在足少阳胆腑,及其本体足厥阴肝藏之病。少阳病产生之病因——燥邪客犯它藏它腑,所引起之病变,分别归属所在藏腑。手少阳三焦,在治方医学里,属于肺藏之表腑,但非相火之腑,而是天七热腑,因此,病机在手少阳三焦之病,不归入六经之少阳病,而对应六经之太阳病,是为热病。足阳明胃腑,在治方医学亦脾木之表腑,但非燥腑,而是天三風腑,因此,燥客胃腑之病变,对应六经之厥阴風木病,是为風腑病。六经无脉腑,故燥客脉腑之病变,惟治方医学独识。

治方医学之理论,完全能够支持肝胆主枢,在半表半里之论述,更支持和解大法。而且,治方医学对肝胆主枢,半表半里,以及和解之治法,能够做出更加深刻,更加落实,更加完善之解释。

在治方医学里,每一个藏腑系统都是一个生命机关,是机关就有开闭,有开闭就有门枢,其中太极藏体就是枢,其表腑,即用腑就是门。所谓门者,阴阳之用也,即治方医学所谓阴阳皆在腑也。可见,肾胱、肺焦、脾胃、肝胆与心脉五个生机,都可以说是枢机。其中,心脉是中央枢机,是总枢机;肾胱是命门枢机,精髓收藏与输出之枢机;肺焦是左升右降之枢机,亦是大气呼吸之枢机,又是水利之枢机;脾胃是阳气升发之枢机,亦精虫生化之枢机;肝胆是阳气收降之枢机,亦髓血变化之枢机。

所谓半表半里者,不独少阳肝胆(燥金),还有厥阴風木(脾胃)。肝胆可谓半里或次里,以其地四金藏和天九燥腑,其外者,地二肺藏和天七热腑,其里者,地六水藏和天一寒腑;脾胃可谓半表或次表,以其地八木藏和天三風腑,其表者,地二火藏和天七热腑,其里者,地六水藏和天一寒腑。而真正半表半里者,心脉中枢也,以其地十(亦可谓零)土藏和天五湿腑,乃正神所藏。

所谓少阳和解法,主要表现在少阳病篇唯一之小柴胡治法。小柴胡汤,药用七品,六品气平,唯生姜气温。七品之中,更有三品甘平,主治中枢,加上姜夏之厚辛入心,就是五品治在中枢。小柴胡解肺焦之表者,柴芩参草大枣也;解脾胃(阳明)之里者,姜夏治在病机,柴芩治其病因;和解于少阳者,以柴芩治在肝胆,亦借参草大枣之健运中枢。小柴胡之和解,不仅和解太阳阳明之表里,更和解藏腑寒热。凡气平者,皆行调和藏腑,和解寒热之大法,此和解之本真也,亦和解之根源也。小柴胡若非七品六平,何以能担和解之大任,建和解之奇功?后世不识平气和解之功能,为圆其说,硬将柴芩说成气寒,太不应该。


第二节 少阳病条文辨解

一、少阳病理条文

【原文】少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(第263条)

【辨解】本条被认为是《伤寒》少阳病之提纲条文。条文中提出的三个病证,只有目眩,病机在肝胆,口苦咽干,病机均在胃腑,但是,三个病证均能证明肝胆病变,即肝藏病寒,而胆腑燥淫为邪。

燥邪初客胃腑,未致阳明病胃家实,浅犯咽口,发为口苦咽干。苦者,燥热之味。燥乃天九之气,其味最苦,正所谓苦不过胆也。

目为肝胆之窍门,故目眩是肝胆病证。眩者,视旋也。旋者,風动也。目眩者,目视旋摇也,風动金光也。肝藏客寒,金气则虚,寒生邪風,动摇金光,发为目眩。常人金光外发而能定物,故不生眩视。肝金病者,开目不能定物,闭目则更不能定,故目眩者,闭目亦旋。

少阳肝胆病,却见口苦咽干,证明胆气客入胃口,可见,肝胆病可以产生病因,客犯它藏它腑为病。由此可以证明,治方医学关于腑气过淫为邪之病理,完全正确。

【原文】少阳中風,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。(第264条)

【辨解】本条阐述少阳中風,不可吐下之病证,以及吐下后果。本条被解释为少阳经证,但是,所有病证均在藏腑,或其窍门,因此,六经中医所谓经证或经病之概念,不够准确。

少阳中風,通常注解为少阳经中風,将经与藏腑割裂开来,与人体生理之客观事实不符。经络并非有形实体之存在,而是不可分辨的先天能量存在,它本身不会病,所谓病证,都是藏腑,包括其所联络之经脉,官窍,部分之病证。又,少阳中風,必定太阳中風在先,因此,言少阳中風,实乃太少并病,即肝寒胆燥与肺寒焦热共存,否则无胸满。

两耳无所闻,此非少阳病之病证,而是少阴(肾)病证。注家解释少阳经经过络属耳朵,又有注解说是急性暴聋,不管如何解释,它是少阴肾机伤寒之病证。所谓少阳中風,完全不能排除直入少阴,因为肝主骨,而少阴肾主髓,能伤骨者,很容易伤髓。正如太阳中風篇下,很多少阳阳明证一样,少阳中風篇下,出现少阴病证也不奇怪。

目赤,乃眼睛微细脉管出血或淤血之病证,乃真正少阳肝胆病证。少阳中風何以目赤?原因肝寒胆燥,燥淫客入脉腑,可致脉崩血溢。出血之病理,不赘。出于眼睛,以其肝窍也。胆腑燥淫,现于本窍。

胸中满而烦,实际是两个病证,即胸满与烦,两者有共同之病因,即燥邪,但病机不同。胸中满,病机在三焦。三焦热淫(未必出表),蒸水化湿,积聚上焦,而有胸中满,此无燥者。若是热淫蒸水化湿,湿淫中焦,燥邪客入,结湿停聚,故有胸满,此燥结未鞕者。烦,病机在心,病因燥邪。寒热入脉,相搏生湿,可致湿淫,而不致湿亏,故不令心烦。燥邪客入,则燥湿伤正,故令心烦。胸中满而烦,病因燥邪,故知肝胆已病。

因为胸中满而未结实成痰,故不可吐;因为燥邪无犯胃腑,更未有大便难,故不可下。吐下均发生于胃腑,吐在胃部,下在肠部。吐下者,或寒或热生邪風,邪風动于胃部则为吐,邪風动于肠部则为下。胃乃風腑,其情为惊,惊之过则为悸。惊者只能自觉,悸者可为他觉,如心悸动者,可他觉于脉搏;筋肉悸动者,可见瞤动,抽搐,甚至四肢躁动。更有甚者,下之使下焦寒淫,恐怖而生惊悸,寒淫客入胃肠,而生厉風,引发奔豬之病证,此風可谓龙卷风。脾心相联,犹如口舌,故脾胃惊悸,心脉有感,可引动心悸。

【原文】伤寒,脉弦细,头痛,发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语。此属胃,胃和则愈,胃不和,烦而悸一云躁。(第265条)

【辨解】本条阐述不可发汗之少阳病脉证,以及发汗后果。本条不言少阳伤寒,更加说明太少合病。

伤寒,脉弦细,表示寒邪入里,引起肝寒胆燥,燥客脉腑。脉细者,脉腑津液虚亏也。说明热淫未客脉腑,否则必然蒸发三焦水液入脉,而有脉浮。若是燥客三焦化热,使三焦大热,大热蒸发三焦水液入脉,则有脉洪大,六经中医谓此阳明之脉。脉弦者,燥客脉腑,燥结束缚脉搏,使其分形显现脉之弦。弦者,长也,示心搏不弱也。脉弦又有浮弦与沉弦之别,浮弦,示命门精髓增出,三焦自发热淫;沉弦,示命门精髓减出,三焦不能自发淫热,或少有自发淫热。弦脉本身亦细,但脉弦与脉细是两者,而非合一,如231条则有脉弦浮大。脉弦,是少阳病之基本脉象。

头痛,发热者,是太阳病证。头痛,病机在脾在心,亦在肾机首脑髓海,病因寒邪或燥邪,病理寒邪或燥邪燥结首脑经脉,拘挛而痛,痛在头上筋脉,觉在心神。发热,是三焦热淫出表之病证,说明肺家客寒未解。

伤寒,脉弦细,头痛,发热者,属少阳。其实亦属太阳,属太阳少阳并病,是太阳未解,寒邪传入少阳,发为肝寒胆燥。属少阳者,并发肝寒胆燥也。

少阳不可发汗,因为脉腑已经津液枯燥,发汗则令脉腑正气(湿气)虚极,引起心神病变,即发汗则谵语者。

此属胃,胃和则愈,胃不和,烦而悸一云躁。发汗必然使胃腑津液疏入脉腑,胃腑津液枯燥,则生虚燥,是胃腑正風不用,此胃不和也。正風不用,则生虚惊而悸。烦在心,脉腑正气虚亏所致。烦躁惊悸,病理相通。

【原文】三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。(第268条)

【辨解】本条阐述三阳合病之脉证。实际上,《伤寒》之少阳病大多三阳合病,只是病证是否明显易辨罢了,又或是否正确分病罢了。

脉浮大,上关上,说明脉浮大十分典型。关者,隘也,原本不易出现浮大之脉。又,关候心脉中枢,关上浮大,乃是整个脉系浮大,是真真浮大。脉浮,是太阳病脉,大,是阳明病脉,不弦,是燥邪未客脉腑。脉浮而大,示脉腑湿淫至极,亦热盛至极。湿淫至极,可测三焦水液和胃腑津液蒸发入脉,热盛至极,可测燥客三焦化热。

但欲眠睡,究其原因有二。其一,脉腑客热甚盛,使心神昏愦,故欲眠睡。其二,三焦发热,源于命门精髓增出,胆腑燥淫,源于肝机精髓异出,脉浮大意味着精髓大量流溢,以致精力不支,而欲眠睡。与少阴病之但欲寐一样,因为客邪使心烦,故欲睡而不能。另一方面,又与少阴病之但欲寐不同,因为精力不支,又真能睡。

目合则汗,指盗汗之重者。盗汗即醒时不自汗,睡着则出汗。目合则汗,是稍一合眼则汗,邪風大也,但又不及自汗之大。盗汗之病理,详参201条辨解,指出睡着以后,心土不管事,无异土郁湿淫,则有風邪泄湿为汗。可见,自汗之心土不固,要比盗汗严重;亦说明自汗之邪風,比盗汗者势大。盗汗,并非三阳合病才有。

【原文】伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。(第269条)

【辨解】本条阐述伤寒传病,由表入里之病证。关键要辨明阳去入阴之含义。

伤寒六七日,按六经之说,经行一周,病可由表传里。无大热,表示三焦热淫出表之势退却,有四种含义。一是表寒部分入里,三焦无需大量发热出表;二是寒邪因自汗减轻;三是热结于里,即三焦客入燥邪,是热蒸水液化湿而不入脉腑出表,淤积于中焦生结。四是此热非三焦自发,而是胆腑燥淫客入三焦化热出表,或直接燥邪客入脉腑出表,这种情况,多为“低烧”,即将离开,或已经离开三阳病。其人躁烦,表示燥邪客入脉腑,损伤心脉正气。说明胆腑燥淫,肝藏伤寒。若是但有三焦之热客入脉腑,未必烦躁,因为热自三焦水道,入脉必然夹湿,客热生風,邪風泄湿为汗,热与湿有去路,故不令烦躁。

此为阳去入阴,意义有二。其一,病由表入里,太阳传少阳阳明者。其二,指病由三阳传三阴。伤寒六七日,按六经之说,经行一周,病可由表传里,此两种意义皆有,主要是第二种意义。

【原文】伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。(第270条)

【辨解】本条对照上条,阐述三阴不受病之辨证。病至少阳,即将进入三阴,故三阴病之意义需要辨明。

按照治方医学之理论,其人反能食而不呕,说明胃气自和,即胃腑正風能用,邪風未作,可见,胃腑既无寒热邪風,亦无燥客。胃腑无寒热邪風,未必三阴不受邪。胃腑无客燥者,可测胆腑燥淫未作,则肝藏无伤寒。地四之肝藏不伤寒,则地六之肾藏与地八之脾藏更不伤寒。故曰其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。由此可见,《伤寒》之厥阴病与少阳病密切相关。

需要指出,《伤寒》之三阴,指足三阴,而非手三阴,因为伤寒一日,手太阴肺藏即受寒邪,病至少阳,手少阴心藏即受燥邪。又,六经之肝,放在厥阴風木,而非阳明燥金,故少阳病肝寒胆燥者,未被认为厥阴病,也就是说,六经中医遗漏肝寒胆燥之病理,此充分证明六经中医之病理认识,多有不周,六经之说,难于自圆。

【原文】伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。(第271条)

【辨解】本条应承265条立论,265条说:伤寒,脉弦细,头痛,发热者,属少阳。本条关键在于正确理解少阳脉小之含义。

少阳脉小,其义有四。其一,少阳脉不像阳明之跗阳脉,有其特定位置,所以,少阳脉,指称本应出现少阳脉的时候,即本条所谓伤寒三日,此时若病传少阳,该见少阳脉。其二,少阳脉小,是指伤寒三日,没有出现少阳脉,因为少阳脉弦细。其三,脉小,不大,即非阳明之脉大,故阳明未病。其四,脉小,即不浮。伤寒三日,不传少阳阳明,脉由浮变小,说明脉腑湿淫已退,即寒热(搏湿)已退,故曰欲已也。

【原文】少阳病,欲解时,从寅至辰上。(第272条)

【辨解】本条指出少阳病欲解时。本条隐含多重病理意义,需要仔细辨明。

寅卯辰,乃阳热从收藏中复出之时,正与申酉戌相对,即与燥金相对,因此,寒邪逢寒阴退尽之时不能发作,肝藏得阳热复生之机可能复正,故曰欲解。

寅卯辰,是阳热从收藏中复出之时,此乃“少阳”本义,但是,六经之说反将少阳阳明放在申酉戌,而将厥阴放到寅卯辰,有悖。

六经中医将肝胆分别放在两个互相对立之时象,必然引出肝胆藏腑对立,自相矛盾之局面,即有利于肝时,却不利于胆,显然违背藏腑表里必须自和之生理。若将其反映到治理上,就会形成治肝伤胆,治胆伤肝之荒谬逻辑。大悖。

少阳病,欲解时,从寅至辰上,说明肝胆皆欲解于同时。胆欲解于寅至辰,说明其病燥淫,欲剧于申酉戌,故有日晡所潮热。肝欲解于寅至辰,说明其病寒,故欲剧于日晡所之阳热始藏。可见,肝寒胆燥是同步的,肝胆欲解亦必然是同步的,亦即肝胆必须在同一时象。

《伤寒》之欲解欲剧时,主要为临床经验之总结,而非仅仅理论之推测,因此,当少阳欲解时之经验,与肝胆分立于少阳厥阴之理论出现矛盾时,理论必须屈服于经验,即理论必须修正。

少阳病,欲解时,从寅至辰上,彻底推翻肝在厥阴風木,胆在少阳相火之立说,此足以证明,六气六经之说不能作为中医理论之基础,那就意味着,中医之整个理论体系,面临破旧立新之重任。

二、少阳病脉证并治条文

【原文】本太阳病,不解,转入少阳者,胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。(第266条)

【辨解】本条阐述太阳病不解转入少阳之脉证并治。本条关键要把握,所谓少阳病,实际是三阳合病,即太阳未解,而传少阳,少阳又传阳明。若非如此,但少阳自病,何来少阳主枢和解太阳阳明表里?

本太阳病,不解,转入少阳,应理解为太阳仍在病,寒邪同时入里。入里之意义有二,一是由肺主之表更深入肺藏本体;二是由肺主之表,深入致地四肝藏,病发肝寒胆燥,即少阳病。胆腑燥淫,随即客犯胃腑与脉腑,发为阳明病(六经中医将心脉病也归入阳明病)。

胁下鞕满,是太阳未解之病证,亦是燥客三焦之病证。胁下鞕满,须有三个条件。一是热淫,蒸水生湿,而有湿淫。热淫,即三焦自发热淫,其前提是肺家有寒,一般表寒已入里,只有肺藏之寒,否则,当有发热出表,其脉当浮,因为寒热搏湿入脉。湿淫谓其二也。三是燥邪客入三焦,燥湿生结,结实为鞕,湿淫积聚则满。鞕者,多鞕在三焦热腑之壁膜。若是热大,则会灼伤筋膜发炎生痛,甚者痛不可近,是谓结胸。小柴胡所治,病为鞕满,亦可能胸胁满痛。

干呕不能食,燥客胃腑之病证,即阳明病证。六经中医将此证归入少阳,以病因分病也,根源没有“生机”与“病机”理论,以致分病比较混乱。干呕,欲呕不能也,是燥热所致。客燥入胃,结湿生热,热生邪風,風欲动故欲呕,但燥邪生结,结则无風,令邪風亦不能动,故不能呕。不能食者,燥结无風,正風不用,即所谓胃气不和也。胃乃風腑,風腑无風,故胃腑不能动化。不动则不磨不传,而生大便难,腹满,满则不能食;不化则不消,不消则不能食。

往来寒热,病机在三焦,病因燥邪。三焦本自热淫,燥客三焦化热,发为高热。但因燥邪发作有潮(根源肝藏能够自抗寒邪,自力抗寒之时,胆腑不淫,抗一阵力疲,胆腑燥淫,交替为潮),故三焦发热有潮。此潮有大小,大潮在日晡所,阳气降入之时,肝寒发作,胆腑燥淫。小潮则无定时,表现为往来寒热,实乃热高热低交替。

尚未吐下,脉沉紧者,是指未经医吐医下,而见脉沉紧。此脉沉紧,沉者,表示脉腑无湿淫。此紧,可示脉搏有力,表示命门精髓仍在增出,三焦仍在自发热。三焦发热,本应蒸发水液入脉,而有湿淫脉浮,今反沉,说明三焦热淫被燥邪结聚,湿淫于中焦,结为鞕满。此紧,亦可示脉腑客燥,使脉道燥结紧张。如此,与小柴胡汤。若经过医吐医下,而出现脉沉紧,其意义有所不同,沉,未必与三焦湿淫一致。是否与小柴胡汤,要看柴胡汤证是否仍在,此后文267条所谓者。

小柴胡汤之和解,其义不仅在既解三焦之往来寒热与鞕满,又解胃腑之干呕不能食,同时解本自肝寒胆燥。其所谓和解,更在于上述意义之外,以其一众平和之气,和解肺寒焦热,肝寒胆燥,拔根消因。

【原文】若已吐下,发汗,温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。(第267条)

【辨解】本条接上一条,实乃同一条之上下两款,阐述少阳病误治以致坏病之证治。

上一条讲太阳病传少阳,未经吐下,出现柴胡汤证,与柴胡汤。本条讲经过吐下,不表现柴胡汤证,造成坏病,就不能与柴胡汤治,而要知犯何逆,以法治之。本条在太阳篇已做过阐述,仲圣在此重申,说明太阳病与少阳病紧密联系。同时亦启发后人,不可固执于“方”,亦不可固执于“法”,方法都是人定的,不是一成不变的。


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