伤寒论读书笔记《八》

第三章、辩阳明病脉证并治
第一节、概说
阳明包括手阳明大肠、足阳明胃经。
一、阳明病的性质和特点：
阳明病是外感病程中，邪入阳明经、腑，正邪相争激烈，邪热极盛的阶段，以内热亢盛，津伤化燥成实为特点。故阳明病性质为里、热、实证。
二、阳明病的部位：
《黄帝内经》阳明经包括大肠经、大肠腑和胃经、胃腑。《伤寒论》中的阳明病主要涉及手阳明大肠腑、足阳明胃经和胃腑。实际上，阳明病的病变部位涉及到整个胃肠系统，《伤寒论》中统称为“胃家”。
三、阳明生理：
1、经脉：足阳明经起于鼻梁凹陷处两侧，络于目，从缺盆下循胸腹至足。 手阳明经从食指外侧循臂上颈至面部。这就是阳明经脉受邪出现额头痛，目痛鼻干的原因所在；也是胃热可循经上扰心神，出现谵语等原因所在。
2、腑：脾脏与胃腑同居中州，经脉互相络属，相为表里。胃主受纳、腐熟，脾主运化。胃主燥，以降为顺，脾主湿，以升为健，二者共同完成水谷消化、吸收。大肠主传导糟粕，却赖肺气的肃降、脾气的布津和胃气的降浊。
3、阳气：明，著也，“阳明”就是阳气显著的意思，《内经》称其为“二阳”，后世医家称其为“盛阳”。生理上，其阳气的量比太阳之三阳要小，但比少阳之一阳要大，仍然是比较旺盛的。其阳气的作用在胃肠之里，有腐熟水谷，变化糟粕的功能。其气以降为顺，以通为用。由于胃肠道是人体最内部的器官，而阳明阳气作用于胃肠道，所以说阳明主里。
四、阳明病的成因：
1、阳明本经受邪：阳明经脉被风寒邪气所伤，邪气循经入里化热而形成阳明病，称为“正阳阳明”。
2、邪由他经传来：
(1)太阳病失治、误治，邪传阳明，称“太阳阳明”；
(2)少阳病误治，邪传阳明，称“少阳阳明”。
(3)太阴病腐秽不去，日久从阳明燥化而出现大便硬，邪气外出阳明而成阳明病。也叫脏邪还腑，阴病出阳。
五、阳明病的证侯分类和治法：
邪入阳明，多易化热化燥，因此阳明病的主要证侯是盛阳感热邪，两阳相合，机体调动了全身的抗病能力，正邪斗争激烈，而表现出一派大热大实的证侯，故医家把阳明病看成是外感病阳证的极期阶段。但阳明也有风寒经表证、胃家里虚寒证、阳明蓄血证。
(一)阳明经表证：
由于经脉循行体表，风寒邪气侵袭阳明经脉，阳明经阳被郁，就出现了阳明经表之证。见额头痛，缘缘面赤，目痛鼻干，夜卧不宁，发热恶寒无汗等。《医宗金鉴》说：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁”。由于阳明经阳气作用于胃肠道之里，所以经表症状往往持续时间很短（约一天），邪气很快化热入里，故184条说：“始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也”。临床上因阳明经表证存在时间短，故医生们较少遇到。治宜发汗解表，疏通经脉，可选用葛根汤、麻黄汤或桂枝汤。
(二)阳明热证：
1、热在上焦，邪热留扰胸膈：阳明经误下，邪热留扰胸膈，症见心烦不得眠，心中懊憹等，治以清宣郁热——如栀子豉汤类。
2、热在中焦：分胃热弥漫和胃热弥漫津气两伤证：症见身大热，多汗，烦渴，脉浮滑或脉洪大等，治以辛寒折热或辛寒折热益气生津法，方用白虎汤或白虎加人参汤。
3、热在下焦，阴虚水热互结证：阳明经热误下，使下焦阴伤，邪热与水互结，症见脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利等。治以育阴清热利水，方用猪苓汤。
(三)阳明实证：
阳明实证为阳明病的主要证侯。
1、阳明腑实证：燥热与肠中糟粕相结合而成燥屎，影响腑气通降。证见：潮热、谵语、腹满硬痛或绕脐痛，大便秘结，手足濈然汗出，舌苔黄燥或焦裂起刺，脉沉实有力等。腑证用下法。痞满证——小承气汤，通腑导浊缓泻法；燥实证——调胃承气汤，泄热通便和下法；痞满燥实——大承气汤，泄热通腑峻下法。
2、脾约证：胃阳强而脾阴弱，脾不能为胃行其津液，津液不能还入肠道，症见小便数多，大便硬结，数日不大便而无所苦。治以滋津通便润下法——麻仁丸。
3、津枯便结证：津液内竭，肠道失润，而见干燥的粪便结滞肛内，大便难出。治用蜜煎导法或猪胆汁灌肠法。
4、阳明蓄血证：阳明之热与阳明久有的瘀血相结，症见其人喜忘，屎虽硬，反易解，其色必黑。治以逐瘀泻热，用抵当汤。
(四)阳明其他证侯：
胃腑虚寒气逆症，见食谷欲呕，治以温补法，用吴茱萸汤。
胃家虚冷噦逆证，当治以温中。
(五)阳明变证：主要为湿热发黄证。阳明之热与太阴之湿相合，湿热互结，郁蒸发黄，症见身黄如橘子色，但头汗出身无汗，小便不利，渴饮水浆，腹胀满。治宜清热利湿——茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤类。
阳明病总治则：清下实热，保存阴津。
禁忌：不可妄用发汗、利小便等法。
第二节、阳明病提纲证
一、阳明病提纲：
原文180、阳明之为病，胃家实是也。
提要：阳明病提纲。
语译：阳明病，就是胃肠有实热。
分析：胃家——泛指胃肠系统。
实——胃肠燥热亢盛，病变以里实热证为特征。包括：
(1)燥热未与有形实滞相结，而充斥于全身——称经证。
(2)燥热与肠中糟粕相结，燥屎阻塞肠中——称腑证。
辩证要点：阳明经证之身热，汗自出，不恶寒，反恶热；或阳明腑证之潮热谵语，腹满痛拒按，大便秘结。舌红，苔黄或焦燥，脉洪大滑数或沉实而大。
病机：津伤燥化，阳明实热。
意义：胃家实指的是阳明篇的病机。
二、阳明病病因病机：
原文179、问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。
解词：脾约——胃热津伤，脾不能为胃行其津液，致津亏便秘者，叫“脾约”。
提要：阳明病的成因。
语译：问：什么叫太阳阳明、正阳阳明和少阳阳明？答：太阳阳明就是脾约，大便干燥而困难；正阳阳明是胃肠中有实积；少阳阳明由于发汗利小便之后，胃肠中缺乏水分，大便干燥而困难。
分析：阳明病的成因有三：
1、太阳病过汗或误用吐、下、利小便等损伤津液，邪气入里，化热化燥，约束脾阴，脾不能为胃输转津液，肠道失润而便秘的叫“脾约”——太阳阳明“脾约”。
2、素体胃热亢盛，邪气入里，化燥成实，名“胃家实”。即外邪直犯阳明——正阳阳明“胃家实”。
3、少阳病误用汗、吐、下、利小便等法，损伤津液，邪自半表半里入于阳明，化燥成实，名“大便难”。——少阳阳明，“大便难”。
按：阳明病的成因虽有三，但形成阳明后，究竟成为脾约、胃家实或大便难，则须依具体情况而定，不可拘泥。
参考原文181、问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。
解词：不更衣——即不大便。
提要：辩太阳病误治亡津液转为阳明病。
分析：太阳病，汗不如法或汗之太过，或误下、利小便损伤津液，胃中干燥，外邪入里化热，形成阳明病，出现不大便，或燥热内结成实，或大便难之证。
参考原文185、本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。
解词：汗出濈濈然——指汗出连绵不断。
提要：太阳病汗出不彻及伤寒邪热亢盛均能转属阳明。
分析：本条应分两段：
1、太阳病当用汗法，但若发汗不彻，则易致外邪化热入里，损伤津液，而成阳明病。
2、太阳病未经误治，因胃热素旺，外邪化热入里，亦可转属阳明。
伤寒发热无汗——太阳伤寒。
呕不能食——邪入少阳。
反汗出濈濈然——邪入阳明，化燥成实，燥热迫津外泄。必见内有燥热之证。
此条为循经传：发热无汗(太阳)→呕不能食(少阳)→汗出濈濈然(阳明)。
小结：总之，太阳转属阳明有以下几种情况：
1、发汗太过，损伤津液；
2、发汗不彻，邪热入里；
3、不经发汗或误治而燥热转甚，形成阳明病。
参考原文188、伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。
提要：伤寒转属阳明的症状。
分析：濈然微汗出（指汗出虽微，却连续不断）——阳明燥化，里热蒸腾，迫津外泄所致。以文所推，当有潮热谵语、腹满便秘等症。
濈然微汗出，是阳明病的特征之一，故云 “转系阳明”。
阳明病总病机：
1、经热亢盛；
2、燥实内结。
郝万山说：“阳明病的症状特征和病机：汗出濈濈然，是太阳之邪已完全转属阳明，其症状由无汗变为汗出连绵不断，为太阳表邪全部入里化热，里热迫津外泄所致；濈然微汗出，是伤寒转系阳明，即太阳初传阳明，里热虽成，但未炽盛，太阳表邪未尽，表气尚有不畅，其证仅是微汗而非大汗”。
三、阳明经表初感外邪的表现：
参考原文183、问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。
提要：阳明初感外邪的见证。
分析：不发热而恶寒——阳明初感外寒，寒伤阳气，温煦失司，而见恶寒。里阳未能及时伸展，热势未显，故无发热。这是阳明经表受寒的特征。此外还应见到额头痛，缘缘面赤，目痛鼻干等。因阳明之阳气主要作用于胃肠之里，故寒伤阳明经表，邪气易循经入里，化热化燥，而成里实热证。所以其恶寒程度较轻，为时短暂，很快就会出现邪热内炽的身热、汗自出、不恶寒，反恶热之阳明证。
参考原文184、问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。
提要：承上条言恶寒自罢的原因。
分析：脾胃居中焦而属土，胃主燥，属阳，主受纳水谷，赖脾之运化转输以营养全身各脏腑。若燥化太过，胃热亢甚，表里寒热之邪皆聚于胃。邪从燥化，较为迅速，故其病初虽初感外邪，阳郁不伸，但继则邪归于胃，热象很快显露出来，故恶寒自罢，出现不恶寒，但恶热。
按：六经均有恶寒，但各有特点：
太阳之恶寒，与发热并见；
少阳之恶寒，呈往来寒热；
阳明之恶寒，很快自罢；
三阴之恶寒，始终不发热，伴见里寒证。
四、阳明里热实证的外证：
原文182、问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。
提要：阳明病里热、里实证的外证。
语译：问：阳明病外证有何表现？答：身热，汗出，不恶寒，但恶热。
分析：阳明里热实证，反映在外的证侯叫“外证”。并不是指表证。包括：
身热（经热见表里俱热，身大热；腑实证见蒸蒸发热，或日晡潮热）——阳明里热炽盛，蒸腾于外。
汗自出（经热见大汗出；腑实见身濈然汗出，或手足濈濈汗出）——阳明热盛，迫津外泄。
不恶寒，反恶热——里热亢盛，外无表证。
上证包括了阳明经证、腑证共有的症状。
参考原文186、伤寒三日，阳明脉大。
提要：阳明病的主要脉象。
分析：胃为水谷之海，阳明为多气多血之经，病入阳明，易化热化燥，而成正盛邪实。
脉大——热盛于里，热盛血涌，脉管充盈所致。
鉴别：阳明脉大——大而有力，脉形宽阔——邪盛正不衰
虚劳脉大——大而无力，浮大中空——正气不足。
第三节、阳明病本证
一、阳明经热证：
(一)、热扰胸膈证：
A、栀子豉汤证：
原文76、发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
解词：(1)虚烦——指心烦由无形邪热所致。
(2)心中懊憹——指自觉心中烦郁无奈、卧起不安之意。
提要：论热扰胸膈、心中懊憹的证治。
语译：发汗吐下后，无形邪热停聚于胸膈，上扰于心出现心烦不得眠的虚烦证，严重者会出现反复颠倒，心中懊憹，当用栀子豉汤治疗。若兼少气者，用栀子甘草豉汤治疗；若兼呕者，用栀子生姜豉汤治疗。
参考原文77、发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。
78、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。
228、阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
375、下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。
解词：(1)少气——即短气。
(2)胸中窒——指胸中有闭塞不舒之感。
(3)心中结痛——即胸中如有物支撑结闷而痛。
(4)饥不能食——即胃脘嘈杂，似饥非饥，不能进食。
提要：论热扰胸膈、心中懊憹的证治。
分析：成因：1、表证误用汗吐下，表邪入里；
2、表证误治，邪热入里；
3、阳明病下后，余热未尽；
4、厥阴病利止热留。
病位：胸膈。
症状：虚烦、心烦、心中懊憹——邪热留扰胸膈，郁热扰心。
胸中窒、心中结痛——邪热留扰胸膈，气机运行不畅，轻者满
闷不舒，重者结闷而痛。
饥不能食——胃有热则消谷善饥故有饥感，但此为邪热，不能化谷，并非胃阳亢盛，故虽饥而不能食。
但头汗出——热郁胸膈，郁热不得外越，邪热蒸腾于上所致。
外有热，手足温——阳明热邪未除的表现。
心烦、按之心下濡——胸中有热，但未与痰饮实邪相结，故虽
感烦闷痞硬，按之却柔软。
少气——热邪损伤中气。
呕——胃气因热扰而上逆。
辩证要点：虚烦不得眠，心中懊憹，饥不能食，但头汗出，舌上苔（舌苔薄黄）。
病机：热扰胸膈。
治法：清宣郁热。
方药：栀子豉汤。
栀子十四个，香豉四合（绵裹）。
上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
现代用法用量：栀子7g，香豉7g。
先煎栀子，后纳豆豉，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
方解：栀子——苦寒，清透郁热，解郁除烦
香豉——辛温，透表宣热，辛散表邪。
二药合用降中有宣，清宣胸膈郁热。
栀子甘草豉汤。
栀子十四个，甘草二两（炙），香豉四合（绵裹）。
现代用法用量：栀子7g，炙草10g，香豉7g。
先煎栀子、甘草，后纳豆豉，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
方解：本证兼少气不足以息，故加甘草——补中气。
栀子生姜豉汤。
栀子十四个，生姜五两，香豉四合（绵裹）。
现代用法用量：栀子7g，生姜25g，香豉7g。
先煎栀子、生姜，后纳豆豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
方解：本证兼呕吐，故加生姜——以和胃降逆止呕。
使用注意：
(1)以上三法中，香豉皆为后下，取其气味轻薄，更能发挥轻浮宣散之效。
(2)服本方后，可能会出现呕吐，也可能不吐，但本方并非涌吐之剂。
郝万山说：方后言，“得吐者，止后服。”易使人误认为栀子豉汤一类方剂具有催吐作用，实际上，上二味药都不俱催吐作用。服栀子豉汤呕吐是因此方治疗热郁胸膈，服药火郁得开，胃气得伸，正气驱邪外出，往往有一吐为快的机转，故有可能作吐而解。特别是病人心中懊憹，欲吐不吐的情况下，服药后更易一吐为快。吐后胸中郁热得以外泄，所以就不必服药了。不过，临床上也常见服栀子豉汤后不吐而病愈或好转的。
现代应用：近代用于中焦湿热之肠伤寒，副伤寒，肝胆湿热之黄疸，邪热内扰之病毒性心肌炎，及郁热之食道炎、胃炎等均可随证加味使用。
B、栀子汤禁例：
原文81、凡服栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。
解词：旧微溏——即病人平素大便稀溏。
语译：凡是服用栀子豉汤一类方剂，病人平素脾胃虚弱、有大便稀溏者，不可与服之。否则易使中阳更虚，泻利更甚。
提要：栀子汤禁例。
分析：凡服栀子汤（包括栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤类）
旧微溏（包括腹满、腹痛、纳差、呕逆等症，凡属脾胃阳虚，运化无力者）——脾胃素虚，运化功能不足。
不可与服之——因栀子豉汤苦寒，易伤中气，故脾胃素虚，大便经常
溏泻之病人，不可用栀子汤，否则会使中阳更衰，泄利更甚。
C、兼证：
1、兼腹满：
原文79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。
提要：热扰胸膈兼腹满的证治。
语译：伤寒下后，出现心烦，腹满，坐卧不安的，为热扰胸膈气滞重证，当用栀子厚朴汤清宣郁热，行气除满。
分析：成因：表证误下或里证攻下不当。
病位：胸腹。
症状：心烦——邪热留扰胸膈，神明被扰。
腹满——下后邪乘，气雍于腹。
卧起不安——因心中烦乱，腹中胀满，致坐卧不安。
辩证要点：心烦，腹满，卧起不安。
病机：邪热留扰胸膈，气机阻滞于腹。
治法：清热除烦，宽中消满。
方药：栀子厚朴汤。
栀子十四个，厚朴四两（炙，去皮），枳实四枚（水浸，炙令黄）。
上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
现代用法用量：栀子7g，厚朴20g，枳实17g。
水煎取汁，分二次服，温进一服，得吐者，止后服。
方解：栀子——清热除烦
厚朴——行气除满
枳实——破结下气。
诸药合用，清热除烦，宽中除满。
现代应用：多用于急性胃肠炎、肠伤寒、肝胆病、消化不良、神经官能症、菌痢、脱肛、疝气、子宫脱垂等病见热郁气滞者。
2、兼心下痞塞：
原文393、大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。
解词：劳复——指疾病初愈，因劳累而复发。
提要：病后余热未尽，劳复的证治。
语译：大病初愈，因劳累而复发者，用枳实栀子豉汤治疗。
分析：成因：病愈后过度劳累而复发。
病位：胸中心下。
症状：可有发热口渴，心烦懊憹，心下痞塞等证——邪热因劳复发，
扰于胸膈，气机雍滞所致。
辩证要点：心烦懊憹，胸中痞满，食少纳呆，舌苔薄黄略腻，脉滑数。
病机：余热复聚，热扰胸膈，气机痞塞。
治法：清热除烦，宽中行气。
方药：枳实栀子豉汤。
枳实三枚，栀子十四个，香豉一升。
上三味，以清浆水七升，空煮取四升，内枳实、栀子煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。
解词：(1)清浆水——即淘米泔水久贮味酸者。
(2)博棋子——即围棋子。
现代用法用量：枳实13g，栀子7g，香豉17g。
以酸米泔水500ml，空煮取300ml，内枳实、栀子煮取200ml，下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄5-10g，服之愈。
使用注意：(1)用酸浆水煎，取其调中和胃之功。
(2)药后需温覆令微发汗，意在宣散余邪。
(3)若兼宿食积滞，可加大黄以荡涤肠胃。
方解：栀子——清热除烦
枳实——下气消痞
豆豉——清宣郁热
浆水——和中解渴除烦。
兼宿食——加大黄，荡涤肠胃。
诸药合用，清热除烦，行气消痞。
临床体会：刑锡波说：“大病之后，阴气大虚，阳气浮越，体内气血都待恢复，每见善食易饥的现象。此时因脾胃功能尚未恢复，多食之后，常易发生停食发热。枳实栀子豉汤对病后停滞发热，是一个最适应的方剂。甚至郁滞动火，怒火雍滞，都可以用其消滞宣雍，以清余热”。
证方鉴别：
栀子厚朴汤-表证误下-热扰胸膈,气机雍滞-以腹满为主-清热除烦宽中除满-栀子,枳实加厚朴-重在宽中。
枳实栀豉汤-差后劳复-热扰胸膈,气机雍滞-心下痞为主-清热除烦行气消痞-栀子,枳实加豆豉-重宣散郁热
3、兼中寒证：
原文80、伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。
解词：丸药——指有泻下作用的丸药。
提要：论热扰胸膈兼中焦有寒的证治。
语译：伤寒，医以丸药大下，损伤脾胃之气，出现发热烦躁，伴见下利，当用栀子干姜汤清热除烦，温中扶脾。
分析：成因：伤寒误用丸药攻下。
病位：中、上二焦。
症状：身热不去——下后外邪内陷，留扰胸膈，热留上焦而见发热。
微烦——热扰胸膈故微烦。
以方测证，可有腹满腹痛，食少便溏——误下损伤脾阳，脾胃
虚寒，不能运化。
辩证要点：身热不去，微有心烦，或有腹满时痛，食少下利等。
病机：胸膈有热，中焦有寒。
治法：清上热，温中寒。
方药：栀子干姜汤。
栀子十四个，干姜二两。
上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
现代用法用量：栀子5g（实际称重），干姜10g。
水煎取汁，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
方解：栀子——清上焦之热
干姜——温中焦之寒
二药合用，清上温中，寒热并用。
现代应用：本方对上热之心烦，身热，并中寒之腹痛，下利者治之有效。近年用本方配泻心汤，治疗某些寒热夹杂病证，如急慢性肝炎、慢性胃炎、胆囊炎，肠炎下利等。
证方鉴别：
栀子干姜汤—心烦身热——胸膈郁热，中焦寒留——心烦较轻，兼腹满时痛，下利纳差。
栀子豉汤——心烦身热——胸膈郁热，——————心烦较重，兼心中懊憹，饥不能食。
(二)、阳明经热盛证：
原文176、伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。
解词：表有热，里有寒——此处指表里俱热。又桂林古本《伤寒杂病论》作“里有热，表无寒”，“里有热”是白虎汤的适应证，“表无寒”说明无白虎汤的禁忌症。这一改，符合了白虎汤证的原意，可供参考。
语译：伤寒，脉象浮滑，此为表里俱热的缘故，用白虎汤治疗。
参考原文219、三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语、遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
解词：(1)三阳合病——指太阳、阳明、少阳三经病证同时出现。
(2)口不仁——指语言不利，食不知味。
(3)面垢——指面部如蒙油垢。
提要：论阳明胃热弥漫证的证治和治禁。
成因：1、素体阳热亢盛，邪侵阳明之经；
2、他经失治、误治，转属阳明。
症状：伤寒脉浮滑——浮为热盛于外，滑为热盛于里，热盛血涌。其证当为胃热弥漫，热邪充斥内外，表里俱热，症见身热、汗自出、不恶寒、反恶热、心烦、舌干、口渴等。
三阳合病的主症和病机：
三阳合病——指太阳、阳明、少阳三经病证同时出现,但以阳明证为主。
腹满——阳明邪热雍滞气机，腹部气机不畅。
身重，难以转侧——邪气弥漫三阳，三阳经气不利。
口不仁（口中麻木，食不知味）面垢——胃之窍出于口，胃热充斥，津液被灼，故口不仁。足阳明经行于面，热气熏蒸，故面垢。
谵语遗尿——阳明经热亢盛，扰动心神，热盛神昏，膀胱失约。
自汗——经热亢盛，迫津外泄。
辩证要点：以高热，汗出，口渴，甚或腹满、身重、口不仁、面垢、谵语、遗尿、脉浮滑或洪大，舌苔黄燥等，但无阳明里实证。(阳明经五大主证：大热、大渴、大汗、大烦、脉洪大有力)
病机：无形邪热炽盛，充斥表里。
治法：辛寒清热。
方药：白虎汤。
知母六两，石膏一斤（碎），甘草二两（炙），粳米（指汗稻谷饭米）六合。
上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
现代用法用量：知母30g，石膏80g，炙甘草10g，粳米30g。
水煎至米熟汤成，去滓，分3次温服。
方解：石膏——辛寒清热
知母——寒润生津。合用清阳明独盛之热。
炙草、粳米—————————益气调中。
诸药合用，大寒而不伤胃。现代认为：（粳米可促进石膏中钙质溶解，提高疗效。）注：本方中粳米是旱稻之米，非水稻之米，水稻米有轻度利水作用，应予区别。
临床体会：刑锡波认为：白虎汤的适应范围有四个特征：(1)是发热而不恶寒；(2)是口渴引饮；(3)是心烦自汗；(4)是脉洪大。这四种脉证在各种传染病发展到一定程度都可能出现。如肠伤寒、乙脑、猩红热、麻疹、白喉等。不论何种疾病，只要出现上述症状，都可用白虎汤。白虎汤主证中，以脉象洪大有力为辩证关键，尤以右手脉明显。本方治伏暑疗效亦佳。
三阳合病的治禁和误治变证：
禁忌：1、禁汗：发汗则谵语——发汗伤津，使经热更盛，谵语加重。
2、禁下：下之则额上生汗，手足逆冷——误下则阴竭于下，阳无所依而上越，故额上生汗。阳浮于上，不达四肢，故厥冷。
3、表证不解，不可滥用白虎汤（有汗不得用麻黄；无汗不得用白虎）。
证方鉴别：
饮厥-胃中停饮，阻遏阳气——阳气不能布达四末—温胃化饮—茯苓甘草汤
痰厥-痰停胸中，胸阳被遏——阳气不能布达四末—涌吐痰实—瓜蒂散
热厥-热邪亢盛，阳郁于内——阳气不能布达四末—辛寒清热—白虎汤。
案40——外感邪入阳明：
患者余某，女，55岁，2005年7月5日诊。
感冒后高热不退一周，虽经发汗解表，抗生素+激素点滴，热退旋起，化验血象正常，在镇医院治疗无效，来本所就诊。问其症状，言发热多汗，口渴不解，喜饮凉水，切其脉洪大而数，望其满面通红，舌红苔黄而少津，辩为外感邪入阳明之经，经热亢盛。治以辛寒清热，予白虎汤。
生石膏60g，知母20g，粳米20g，炙草12g，天花粉20g。水煎服。2剂。
服一剂热退身凉，汗止渴减，2剂服完，诸证若失。
按：本证为外感邪入阳明，证见壮热汗出，大渴引饮，脉洪数，苔黄少津，显系阳明经热亢盛，故投白虎汤2剂而愈。（余泽运医案）
案40——产后高热
朱某，女，36岁，2010年3月诊。
主诉：产后高热一周。
患者素体健康，一周前在本县协和医院顺产一女婴，第二天开始发热，妇产科急邀内科会诊，先按产后感冒处理，发热不退。后认为产后感染，经用多种抗生素，热仍不解，如此已持续七日。时余小弟在县城开诊所，患者系其亲戚，急邀应诊，给开中药仍无效。小弟来电向我求助，细问之下，答曰：“发热40.2度，大汗出，不恶寒，无身痛鼻塞，口渴欲饮冷水，神清，二便正常，舌质红，苔薄黄。查血、尿常规均正常”。余据述辩为产后邪入阳明，经热亢盛。方选白虎汤，因系产后，用山药代粳米，因口渴明显，用花粉代知母。
生石膏40g，天花粉20g，山药30g，甘草10g。水煎服，2剂。
第三天余弟来电说，服药1剂，当夜热退至37.5度，2剂服完，发热全退，现母子平安。（余泽运医案）
(三)、阳明胃热弥漫、津气两伤证：
原文168、伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。
语译：伤寒，经过或吐或下后，七八日外邪不解而入阳明之里，阳明经热亢盛，弥散全身，损伤气津，表里俱热。症见全身壮热，时时恶风，口大渴而心烦，舌上干燥，欲饮水数升的，为阳明胃热弥漫、津气两伤证，用白虎加人参汤治疗。
参考原文169、伤寒无大热，口燥渴心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。
170、伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。
222、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
26、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。
提要：论阳明胃热弥漫、津气两伤证的证治。
成因：1、表证过汗或误用吐下，邪传阳明；
2、阳明经感受邪气。
症状：大渴、大烦渴、口燥渴、舌上干燥、渴欲饮水、欲饮水数升——阳明经热亢盛，耗伤阴津，气津两伤。
心烦——经热亢盛，阴津耗伤，心神被扰。
表里俱热——经热亢盛，充斥表里。
无大热——热迫津泄，大汗淋漓，热随汗出，故表无大热。
时时恶风，背微恶寒——热盛迫津外泄，汗多津气两伤，表卫不固。
脉洪大——经热亢盛，热盛血涌。
辩证要点：发热，汗出，舌上燥而口渴甚，伴见时时恶风或背微恶寒。
上述白虎加参汤适应症共5条：1是热结在里，表里俱热；2是大汗出，示里热迫津外泄；3是大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲饮水数升；4是脉洪大，但洪大脉有来盛去衰的特点，来盛表示邪盛，去衰提示津气两伤；5是背微恶寒，时时恶风。后代温病学家总结白虎汤为阳明四大症，即：身大热、汗大出、大渴、脉洪大，其实是白虎加参汤的适应证。
注：白虎汤与白虎加参汤均为热盛伤津，其区别点在于白虎加参汤有口大渴，为津气损伤的程度较重。
病机：邪热炽盛，津气损伤严重。
治法：清邪热，益气津。
方药：白虎加人参汤。
知母六两，石膏一斤（碎），甘草二两（炙），人参二两，粳米六合。
上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
现代用法用量：知母30g，石膏80g，炙甘草10g，人参10g，粳米30g。
水煎至米熟汤成，去滓，分3次温服。
方解：白虎汤——辛寒清热
加人参——益气生津。
注意事项：无表证者，方可用白虎加人参汤。
现代应用：用于治疗各种感染性发热；物理性发热如暑热；内分泌紊乱和结缔组织病，如糖尿病、尿崩症、风湿热、红斑狼疮等。
现代药理研究证实，本方有解热、抗炎、镇静、降血糖作用。其降糖主药是知母，石膏可使之互相协调。
临床体会：刑锡波说：本方治阳明经热盛而元气虚弱者始能用之。若脉象和元气无虚弱现象，则又为白虎汤证矣。
案41——中暑高热：
王某，男，38岁，中学厨师，1976年8月2日诊。
酷暑盛夏，因帮同事办丧事掌厨3天，突发高烧不退，T40.9度，半昏迷，无汗，背微恶寒，口大渴，面赤气粗，用安比注射、冷水擦浴仍不退热，切其脉洪大无力，望其舌干红无津，苔黄燥，大便正常。辩为暑热耗伤气阴，正不胜邪。治以辛寒清热，益气生津。用白虎加人参汤加减。
生石膏125g，知母30g，粳米30g，炙草15g，西洋参15g，青蒿30g，（后下）滑石（包煎）30g。水煎服。2剂。
服一剂汗出，热退至38度，神志转清，口渴大减；2剂服完，体温正常，唯感乏力肢软，以竹叶石膏汤加山药、石斛、生地调理而愈。
按：本证乃夏月中暑，津伤气耗之证。暑热闭塞毛窍，热不外泄，则高热无汗；热盛津伤气耗，则背微恶寒，口渴而舌干苔燥；热扰心神则神昏。因病急势重，故用大剂白虎汤辛寒清热，宣散表闭；西洋参益气生津；青蒿透暑清热；滑石清热利湿。因药证相符，故两投而愈。（余泽运医案）
案42——消渴（糖尿病）
李某，男，54岁，2005年5月7日诊。
口渴多饮，尿频量多，倦怠乏力一个月。
患者于两个月前，初觉口干，尿量较平时稍多，怀疑得糖尿病，到县医院查空腹血糖6.5mmol/l，因达不到糖尿病诊断标准，未加理会。近一月来感口渴加重，每天要喝水2000-3000ml，喜饮凉水，同时尿量明显增多，每夜要解3-4次小便，食量也较以前增加，饥饿时感心悸头晕，出冷汗，全身倦怠乏力，且感消瘦较快，听说笔者学过糖尿病，特来门诊求治。
刻诊：诊脉洪数无力，身体消瘦，轻度脱水貌，面红而口唇干燥，舌质红少津，苔薄黄。查：空腹血糖16.5mmol/l，尿糖（+++）。
临床诊断：Ⅱ型糖尿病。中医辩证：消渴病-阳明经热亢盛，气阴两虚。
《伤寒论》168条曰：“┄┄大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”。方选白虎加人参汤合生脉散。
西洋参12g，麦冬30g，五味子10g，生石膏60g，天花粉40g，知母15g，粳米一撮，甘草12g，生山药30g。
5剂，水煎至米熟汤成，分3次餐前半小时服。
美比达5mg，3次/日，餐前半小时服。
5月14日二诊：口渴已止，尿量减至每天5次约2000ml，食量减少，乏力减轻，舌红转淡，舌面仍乏津，苔薄白，脉大而微数。查：空腹血糖7.8 mmol/l，餐后2小时血糖13.5mmol/l，尿糖（+）。
上方减石膏为40g，花粉30g，加苍术15，元参15。 7剂，水煎服。
西药同上。
5月22日三诊：口渴，尿多消失，全身有力，自感病已痊愈。
查：空腹血糖5.6mmol/l，尿糖（-）。
嘱停服中药。用美比达5mg， 3次/日，继续维持治疗。
患者认为病已痊愈，要求停药，笔者告诉患者，糖尿病是终生性疾病，目前只能控制，不能痊愈，血糖控制到正常水平，仍需用降血糖西药长期维持治疗。并嘱咐患者注意控制主食，加强运动煅炼，及时监测血糖，多了解糖尿病相关知识，长期用西药控制血糖等，可望带病长寿。（余泽运医案）
证方鉴别：
发热,汗出,恶风-虎加参证：发热高,恶风轻,兼口燥渴饮水,舌红苔黄干燥,脉洪大。
发热,汗出,恶风-桂枝汤证：发热轻,恶风重,兼口不渴,脉浮缓或浮数,舌淡苔白。
(四)、阳明津伤水热互结证：
原文223、若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
语译：阳明经证误下后，出现脉浮，发热，口渴欲饮水，小便少而排出不畅，为余热深入下焦与水互结于膀胱，可用猪苓汤治疗。
提要：阳明津伤水热互结证的证治。
成因：1、阳明病误治伤津；
2、素体阴亏。
病性：本虚标实。
症状：发热，脉浮——阳明热盛反映于外则发热；热盛鼓动血行，故脉应之而浮。
渴欲饮水——A阳明热盛，津液受伤；B水热互结，气不化津。
小便不利（指小便短赤急迫,尿道涩痛, 即尿频、尿急、尿痛。与五苓散、真武汤之小便量少是不同的）——阴虚水热互结于下焦，膀胱气化失司。
辩证要点：发热,口渴，小便不利，脉浮，或见下利，咳而呕，心烦不得眠。
病机：阴伤有热，水气不利。
治法：清热滋阴利水。
方药：猪苓汤。
猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两。
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。
折现代量（原方原量）：猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各15g。
水800ml，先煮四味，取400ml，去滓，内阿胶烊消，温服140ml，日三服。
方解：阿胶————滋阴润燥
滑石————清热利水
二苓泽泻——淡渗利水
诸药合用，养阴润燥，清热利水。
现代应用：适用于阴虚水热互结之小便不利，排尿涩痛，尿血，淋病，下利，咳呕、心烦失眠等。现代之慢性肾炎、泌尿系感染、肾结核、肾盂积水、肾结石、乳糜尿、血尿等见小便不利，微热或低热，舌红少苔或少津，脉细数为辩证要点。
案43——热淋（慢性肾盂肾炎急性发作）：
陈某，女，36岁，2000年3月10日诊。患肾盂肾炎2年，发则高热寒战，腰痛，伴尿路刺激征，每年发作2-3次，需经输液抗生素一周余方能缓解，反复发作。本次因感冒后复发已半月余，小便滴沥刺痛，尿意窘迫，低热，腰痛，手足心热，肢软乏力，渴喜冷饮，舌质红少苔，脉细数。尿检：白细胞满视野，蛋白（++）。辩为湿热侵及下焦，阴伤水热互结，气化不利。治以育阴清热利水。方选猪苓汤加味。
猪苓15g，茯苓20g，泽泻12g，滑石（包煎）30g，阿胶（烊化）15g，琥珀(冲)6g，白花蛇舌草30g，鱼腥草（后下）30g，车前草15g。水煎服。5剂。
二诊：上方服3剂低热退，5剂服完，尿路刺激征消失。尿检：白细胞0-2，蛋白消失。上方加减化裁服致30剂，诸证消失，尿检正常，随访至今未发作。
按：本案肾盂肾炎反复发作，病情迁延2年，为湿热久羁下焦，耗伤肾阴，阴虚水热互结，故见尿意窘迫不利，低热腰痛，口渴舌红脉数等症。猪苓汤能育阴清热利水，与本病病机相符，故投之立见奇效，经方之生命力可见一斑。
（余泽运医案）
证方鉴别：
猪苓汤—水蓄下焦——阴虚内热，气化失司—小便不利—兼发热不恶寒，心烦不眠，舌红少苔。
五苓散—水蓄下焦——膀胱不利，气化不行—小便不利—兼恶寒发热，舌淡苔白等。
参考原文224、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
提要：猪苓汤的禁忌。
分析：汗多——胃家热盛迫津外泄；
渴——热盛伤津，引水自救。
虽有小便不利——由津伤化源不足所致。
治法：宜清热养阴。
禁忌：不可与猪苓汤——津伤复利尿，可致津更伤而热愈炽。
鉴别：
阳明热盛伤津—发热,渴欲饮水—发热重,小便利,汗出多,舌红苔黄躁—禁用猪苓汤。
阴虚水热互结—发热,渴欲饮水—脉浮细数,小便不利,汗出少,舌嫩红—用猪苓汤。
二、阳明病实（阳明腑实）证：
成因：热盛伤津，津伤化燥，因燥成实。
证侯特征：
1、全身毒热内盛的证侯；
2、腹部的实证表现。
三承气汤的各自特点：
调胃承气偏于泻热，以热为主者用之；
小承气汤偏于通腑部实邪阻滞，以腑实为主者用之；
大承气汤两者兼备，热、实兼备者用之。
(一)、承气汤证：
1、燥实证（调胃承气汤证）：
原文248、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。
解词：(1)蒸蒸发热——蒸蒸,兴盛貌。蒸蒸发热，形容里热炽盛的样子。
(2)属胃——指转属阳明。
语译：患太阳病不久，用辛温发汗而病未解除，出现蒸蒸发热，这是因阳明内实，可用调胃承气汤。
参考原文207、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
249、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
提要：论述阳明燥热内郁的证治。
病因：1、太阳病发汗不当，转属阳明；
2、伤寒吐后上焦实邪虽去，但中下焦化燥成实；
3、外邪直犯阳明，燥结成实。
病位：胃肠。
病性：有形实热（较轻）。
症状：1、脉象：沉实大。
2、全身症状：蒸蒸发热，汗出——里热炽盛，向外蒸腾，热蒸腠疏。
3神志：心烦——腑实热结，浊热上扰心神。
谵语——燥热内结，扰乱神明。
4、腹部症状：腹满、胀满——燥屎内结，腑气不通。
5、二便：小便赤数——热邪亢盛，津液偏渗膀胱。
大便秘结——热邪亢盛，津液偏渗膀胱，大肠失润。
大便溏垢（指大便稀溏而热）——邪热伤及大肠,传导失职。
姜佐景说：“仲圣常言‘胃中有燥屎’，此‘胃中’即‘肠’字之别称，并非言‘胃之中’，故‘调胃承气’之胃，‘微和胃气’之胃均作‘肠’字解”。
又说：“仲圣言‘太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。’柯氏认为‘此外之不解，由于里之不通。故太阳之头项强痛虽未解，而阳明之发热不恶寒已外见。’不知阳明亦有头痛，惟痛在阙上，而不在太阳穴；阳明亦有发热，惟热属蒸蒸，而不属翕翕。故此‘不解’二字，并非表不解，乃太阳热去，阳明热继，亦不解之谓也”。
辩证要点：大便不通，蒸蒸发热，心烦，腹胀满。
病机：燥热内盛，腑实初结（里热炽盛为主，腑气不畅为辅），气滞不甚。
治法：泻热和胃，润燥软坚。
方药：调胃承气汤。
甘草二两（炙），芒硝半升，大黄四两（清酒洗）。
上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
现代用法用量：炙甘草10g，芒硝17g，大黄20g。
先煎炙草、大黄，后入芒硝烊消尽，温顿服之。
使用注意：本汤服法有两种：
1顿服：以攻下邪热,用于阳明燥实内结之腹胀,不大便,心烦,蒸蒸发热等；
2少少温服以调和胃气,润肠通便,用于太阳病初转阳明,胃气不和,谵语等。
方解：大黄——苦寒，荡涤实热
芒硝——咸寒，泄热软坚
甘草——甘平，缓急和中。
诸药合用，泻热和胃，软坚润燥。
本方中硝黄合用，泻下之力猛峻，可直下肠胃，通过胃肠道来排泄体内的燥热、毒素。甘草和硝黄同用，甘缓和中，使硝黄峻下之力缓缓发出，也使药效时间延长，只有这样，才能达到以泻热为主的目的。
郝万山说：“阳明腑实证，是由全身热毒内盛的证侯和腹部的实证两组证侯组成的。如果只有第一组证侯，充其量可以诊断为阳明热证，如果只有第二组证侯，这不是外感病而只是杂病的“腹满”中的实证，不能称为阳明腑实证。只有两组证侯同时存在，才可诊断为阳明腑实证。当全身热毒内盛的证侯明显，而腹部的实证表现较轻时，这就是调胃承气汤的适应证了，因调胃承气汤是重在泻热的方剂”。
现代应用：常用此方治疗急性胰腺炎、急性肠梗阻、急性扁桃体炎、大叶肺炎、产后脘腹痛、小儿口腔溃疡、粘连性肠梗阻、乙脑、败血症、腮腺炎、传染性软疣，流行性出血热、产后癃闭、冠心病，农药中毒等具有阳明腑实之病机者。
案44——食滞发热
刘某，男，5岁，2011年2月6日诊。
主诉（其母代诉）：头痛发热，呕吐不食5天。
患儿于5天前在外玩耍受凉后当夜即发热，流涕，诉头痛，第二天到镇医院就诊，给予感冒颗粒、再林、双黄连等，服后发热稍减，但仍诉头痛，并兼呕吐不食，又就诊于临近卫生所，给服中西药（药不祥），症状仍不减，第五天到本所就诊。
刻诊：发热午后较重（体温38.8度），时呼头痛（前额正中痛），手足汗出，其母言发热当夜曾食火腿肠2根，第二天即呕吐不食，叩其腹微胀，并感腹部发热蒸蒸自内而发，热势明显高于躯干，病后4天未解大便，听诊双肺无异常，查颈软无抵抗，舌红苔黄厚而腻，脉滑数。
查：血常规正常。
辩证：外感邪入阳明，燥热内盛，腑实初结。
《伤寒论》248条曰：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”。 治以泻热和胃。方选调胃承气汤。
大黄10g，甘草8g，芒硝（冲）10g。1剂。
先煎大黄、甘草，去渣，冲入芒硝，分3次服。
2月8日二诊：其母言服第二次药后，当夜解大便2次，第1次粪便初硬后溏，隔2小时后又解1次溏便，解后即安然入睡，第二天晨起量体温36.9度，思食，食后即能下地玩耍，视其舌苔，厚腻转薄，舌质乏津。以竹叶石膏汤合保和汤以善后。
按：本证于感冒后发热头痛，一般易误诊为感冒，但细察其不同点是：感冒发热，必伴恶寒，为病在太阳；本例发热不恶寒，且午后发热更高，热势蒸蒸自内而发，为病入阳明。姜佐景说：“阳明亦有头痛，惟痛在阙上（印堂之上，前额正中），不在太阳穴；阳明亦有发热，惟热属蒸蒸，而不属翕翕。故大论曰‘太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之’，此‘不解’二字非表不解，乃太阳热去，阳明热继，亦不解之谓也”。（余泽运医案）
2、痞满证（小承气汤证）：
原文213、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语；小承气汤主之；若一服谵语止者，更莫复服。
语译：阳明病，其人出汗过多，体内津液外泄致胃肠中津液耗伤，胃肠干燥结实，大便硬结。便结阻滞腑气不通，浊热上扰而出现谵语，可用小承气汤。若服药后便通而谵语止，不需要再服，以免损伤正气。
参考原文250、太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。
374、下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。
214、阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
解词：脉滑而疾——指脉象圆滑流利快速。
转气——即放屁。
提要：论述阳明燥结（小承气汤证）的证治。
病位：胃肠。
病性：有形实热（较重）。
症状：1、脉象：（沉）滑而疾——热邪内盛，气盛血涌，为实热虽结，并未
太甚。
2、全身症状：
微有潮热，潮热汗出——因阳明旺于日晡所，阳明燥热内盛，此时邪正斗争剧烈，发热明显增高，每日如此，故称“日晡潮热”。因邪热亢盛，里热迫津外泄，故汗出。
郝万山说：由白虎加参汤的“热结在里，表里俱热”，到调胃承气汤的“蒸蒸发热”，再到大承气汤的“日晡所发潮热”，是热邪由弥散到内敛的三个不同阶段。白虎加参证属胃热弥漫，热邪充斥周身，弥散内外，因此24小时持续高热；调胃承气汤证，热邪和阳明糟粕初结，热势已有所内敛，但仍然可表现为24小时的里热炽盛，这就是蒸蒸发热；大承气汤证属热邪完全和糟粕相结，热邪已内收、内敛、内聚、内郁，在平常时间发热表现不出来，只有日晡（下午3-5点）前后，阳明经气旺盛时，正邪斗争剧烈，发热则明显表现出来。
3、神志症状：心烦、谵语——见调胃承气汤。
4、腹部症状：胀满——阳明腑热亢盛，热伤气滞，腑气不通。
5、二便：同前。
下利（热结旁流）——肠道有实邪阻塞，燥热迫津从旁而
下。所下之物多稀粪黄水，量较少而臭秽异常。
郝万山说：阳明燥热损伤津液的途径大体有三：一是阳明燥热逼津外越而为多汗；二是阳明燥热逼津偏渗膀胱而为多尿；三是阳明燥热逼迫津液下泄而表现为下利，这种下利因有大量的肠液丢失，所造成的伤津耗液，亡阴失水也是最严重的。
转矢气——服药后燥结移动，浊气下行。
鉴别：热结旁流—下利—便次多，粪量少，腹满痛不减，腹痛拒按。
热性泄泻—下利—暴注下迫，腹痛阵作，泻后痛减，腹部柔软。
辩证要点：大便硬，潮热或发热微烦，腹大满，脉滑而疾。
病机：热实内结，腑气不通。
治法：泻热通便，消滞除满。
方药：小承气汤。
大黄四两（酒洗），厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者，炙）。
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。
现代用法用量：大黄20g，厚朴10g，枳实13g。
水煎取汁，分温二服。
使用注意：
1、煎法为三药同煎，大黄不后入。
2、服后以泻为度，“若更衣者，勿复服”，示中病即止，不宜过剂。
方解：大黄苦寒———攻下实热
厚朴苦温———行气除满
枳实苦微寒——破结消痞。
诸药合用，推荡实热，破滞除满。
郝万山说：前面说过，阳明腑实证，是由全身热毒内盛的证侯和腹部的实证两组证侯组成的。如果以全身热毒内盛证侯的为主，则用调胃承气汤；如果以腹部实证表现为主，则用小承气汤。也就是说，调胃承气汤以泻热为主，小承气汤以通便为主。
现代应用：用于治疗胃扭转、脑血栓、局限性肠炎、咳喘、高热、小儿惊风、癃闭、水肿、呃逆、荨麻疹、口臭、肠梗阻、急性腹膜炎、急性胆囊炎、乙脑等，以大便不通，腹胀满痛为辩证要点。

3、痞满燥实证（大承气汤证）：
原文238、阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
语译：阳明病经过下后，患者感觉心中懊憹而烦，若肠中结有燥屎者，可攻下之，宜用大承气汤。若虽感腹中微满，但大便初头硬，后必溏者，不可攻下。
参考原文239、病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
215、阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。
241、大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
242、病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
212、伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
220、二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
255、腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
解词：(1)胃中——此指肠中。
(2)喘冒——指气喘且头目昏眩。
(3)循衣摸床——指病人昏迷时，两手无意识的反复触摸衣被床沿。
(4)惕而不安——心中慌恐悸动不安。
(5)腹满不减，减不足言——腹满持续存在，没有减轻的时侯，即使偶尔有所减轻，这种减轻的程度也是微不足道的。
提要：阳明燥热实邪内结（大承气汤证）的证治。
病性：有形实热（重）。
病位：胃肠。
症状：(1)、脉象：沉迟——阳明燥实内结，气血雍滞不畅。
实大——热邪亢盛，燥实内结。
迟滑——宿食邪热博结，燥屎结于肠中。
(2)、全身症状：发热、潮热、汗多——见前。
微热，喘冒不能卧——燥屎内结，浊气攻冲于上。
手足漐漐汗出（手足汗出连绵不断）、手足濈然汗出（手足潮润不断出小汗）——阳明主四肢，胃为津液之腑，阳明热盛，迫津外泄所致。但因阳明实热证后期，津液已经耗伤，不能全身多汗，只表现为手足汗出。
身重——阳明主肌肉,阳明热盛,燥实内结,气血阻滞,肌肉失养。
短气——燥实内结,气机不利。
懊憹而烦——燥实内结，热邪上扰。
(3)、神志：心烦不解、烦躁、谵语——腑实热结，浊热上扰心神。
不识人、循衣摸床，惕而不安，独语如见鬼状、微喘直视——阳
明热邪亢盛，热极津枯，扰动心神，神明无主。
(4)、腹部症状：腹满——阳明腑热亢盛，热伤气滞，腑气不通。
腹痛——燥屎内结,气机阻滞。
绕脐痛——胃肠干燥，燥屎阻塞于肠。
腹满不减，减不足言——阳明腑实，大便不通，浊气雍塞所致。
注：阳明腑实证腹部实证表现的部位在脐周或全腹部，既不是少腹，也不是心下；腹满是病人的自觉症状，并不是腹部膨隆鼓胀；有腹痛并有压痛，但腹壁柔软，没有按之石硬的感觉，也就是没有腹肌的痉挛紧张。如果腹部有按之石硬的感觉，这就是并发了大结胸证。
(5)、饮食：反不能食——燥屎阻塞于肠，腑气不降，虚实更替失常。
(6)、二便：大便不通、大便硬、大便难、不大便——同前。
小便频数、小便数——同前。
小便不利，大便乍难乍易——邪热亢盛，运化失常，津液不循常道，
燥屎尚未结甚所致。
总之，痞满燥实之热结重证可表现为以下两组症状：
(1)、不恶寒反恶热，潮热谵语，矢气频转，大便不通，手足濈然汗出，腹部按之硬，或目中不了了，睛不和，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
(2)、热结旁流，下利清水色纯青，腹部疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
大承气汤的主证，前人总结为痞、满、燥、实证。
痞——是自觉胸脘部有闭塞压重感；
满——是脘腹胀满，按之有抵抗感；
燥——是指肠中粪便，既燥且坚；
实——是指胃肠有燥粪与实热相结，而见便秘，腹痛拒按，或下利清水臭秽而腹痛拒按。
辩证要点：潮热谵语，大便秘结，腹胀满绕脐痛，拒按，手足漐漐汗出，脉沉实有力，重者不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。
病机：燥实内结，阳明热实。
治法：峻下热实，荡涤燥结。
方药：大承气汤。
大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合。
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下余勿服。
现代用法用量：大黄20g，厚朴40g，枳实23g，芒硝10g。
先煎厚朴枳实，去滓，入大黄再煎取汁，入芒硝烊消尽，分温作2-3次服，得下余勿服。
使用注意：本方煎服法是：
1、 先煎枳实、厚朴，后下大黄，最后纳芒硝。
2、 得大便下，余勿服；若不下，可再服。
方解：大黄苦寒———泻热去实，荡涤肠胃
芒硝咸寒———润燥软坚，泻热导滞
枳实辛微寒——破结导滞，理气消痞
厚朴苦温———行气导滞，利气除满。
四味相合，共为攻下实热，荡涤燥结之峻剂。
现代应用：本方现代临床应用广泛，尤其在救治急危病人中建功。如各类肠梗阻、急性阑尾炎、腹膜炎、肠粘连、急性坏死性小肠炎、急性黄疸性肝炎、胆囊炎胆石证、化脓性胆管炎、胆道蛔虫症、急性胰腺炎、幽门梗阻、急性胃扩张、脑血管意外、精神病、乙脑、菌痢、急慢性肾炎、眼病、咽喉口腔病、闭合性脑损伤等属阳明热盛，燥结成实者均可应用。
刑锡波说：本方在疾病危急时，常为挽急救危之要方，因不用重剂以泻热涤积，清血解毒，无以挽危局而转生机。本方之清热解毒，是通调大小便，将体内和血液中的毒邪扫荡而出。故服本方后，不但小便红赤，而其粘稠度亦格外明显。通过攻下，可使瘀滞消散，毒邪外排。因此，本方应用恰当，常能治疗危急大证。
大承气汤证予后：
脉弦者生——弦长不躁疾，为阴液未竭，尚有生机。
脉涩者死——短涩，属正虚邪实，热极津枯，攻补两难，故死。
案45——中风闭症（脑出血）：
患者袁某，女，55岁，1996年8月诊。
6天前上午劳动中突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，邻居抬回家中，急邀余弟泽江往诊。当时查血压210/130mmhg，右侧瘫痪，中度昏迷，瞳孔缩小，对光反射差，神经系体征（+）。诊为急性脑出血，因不便转诊，在家就地抢救。经用控制血压，改善脑水肿，纠正水电解质平衡，脑细胞活化剂等综合治疗6天，病人仍昏迷不醒，家属邀余会诊。
刻诊：昏迷不醒，时烦躁不安，面色通红而如蒙油垢，喉中微有痰声，发热（体温37.8）午后为甚,多汗，大便6日未行，腹胀痛拒按（按压腹部有痛苦表情），矢气多而奇臭，口气热而臭秽，舌质红绛，苔黄燥而中心黑干有芒刺，脉沉实。辩证为风火痰热兼燥实内结，热结阳明，冲激脑窍，闭塞神明。治以峻下热实，荡涤燥结。方选大承气汤加味。
1、大黄（后下）30g，芒硝（烊冲）20g，炒厚朴20g，炒枳实15g，代赭石（先煎）30g，怀牛膝20g，槐米20g，鲜竹沥50ml（冲服），羚羊角粉（另煎）3g，石决明30g。水煎过滤，经鼻饲管分3次注入胃中，6小时1次。
2、安宫牛黄丸2粒，每次1粒，每日2次，研后鼻饲。连用3天。
3、西药支持疗法用药不变。
二诊：上药当天下午煎后鼻饲1次，当夜矢气频转，半夜家属鼻饲二煎，天明便下少量干便，早晨灌3煎，上午10点排奇臭粪便，先硬后溏，当天午后已热退而能睁眼看人，神智已开始清醒。后在本方中去硝、黄，稍事化裁又进1剂，此后病情便逐渐进入坦途，经中西药、针灸等综合调理1月，痊愈。
按：本例属中风闭证，因阳明腑实证具，治宜峻下热实，荡涤燥结，兼清热化痰开窍。方选大承气汤峻下热结；赭石、牛膝引血下行；槐米清热凉血，羚羊角、石决明凉肝熄风，竹沥清热化痰；安宫牛黄丸凉血开窍。脑出血急性期降脑压是西医的基本措施之一，中医虽无降脑压之说，但临床实践证明，通腑泻热常可达此目的。因出血性中风多为气血并走于上而发生之大厥，多数病例在急性期因气机上逆，腑气不降而见无大便或大便秘结，并见口气臭秽，舌苔黄厚。通腑治疗可使腑气得通，犹如釜底抽薪，使气血转引而下，从而降低脑压。临床证明，病人常随着大便得通而神志转清。此外，若能结合开窍、化痰、和血、利尿等法灵活运用于临床，可明显提高降低脑压之疗效，为中医治疗出血性中风争得一席之地。（余泽运医案）
案46——急性子宫内膜炎：
大承气汤变方——攻毒承气汤验案：
郭玉梅，女，31岁，煤矿工人家属。1967年10月9日急诊。
患者于经净次日去公共澡堂洗澡，当晚即感少腹胀痛如针刺，黄带秽臭，灼热，腰痛，夜半时开始寒战高热如疟，体温39.5，自服止痛片、四环素后得汗，入睡。今晨起床后头痛呕吐，体温回升至39.7度。矿医院注射青霉素800万U、安乃近2支后，又缓解。12时起头痛如破，喷射状呕吐，高热达40度。黄臭带增多，夹有血水，少腹绞痛不可近，神识昏迷，牙关紧闭，时时抽搐。脉数搏指，苔黄厚腻，口中恶臭。矿医院诊为急性子宫内膜炎，盆腔脓肿，已发展为脓毒败血症。因症情险重，建议急送县医院抢救。患者家属坚持要用中药治疗，乃以三棱针重刺十宣出血，双尺泽抽取黑血10ml，针泻素廖、合谷，患者全身透汗，苏醒，呕吐亦止。遂书简要方案：症由经后洗澡，秽浊不洁之物侵入前阴，湿热化毒，结于胞宫血室，热极动风，上犯神明。拟攻毒承气汤扫荡热毒，以刹病势而挽危急：
二花240g，芙蓉叶、连翘、生大黄、柴胡、生苡仁各30g，苍术、黄柏、蚤休、丹皮、紫草、桃仁各15g，冬瓜仁60g，漏芦12g，炮甲珠、甘草、车前子（包）各10g，川楝子30g，醋元胡（研粉冲服）6g，芒硝（另包）30g。
白酒100ml，冷水浸泡1小时，急火煎沸10分钟，得汁3000ml，每服300ml，2-3小时一次，每次冲化芒硝10g，元胡粉1.5g，得泻2次，去芒硝不用。一鼓作气，不分昼夜，按时连服，以阻断病势。
患者于晚7时服药一次，8时许畅泻恶臭便一次，腹痛止。9时继服一次，11时体温降至38.5度，黄带变稀。夜半2时，体温37度，患者入睡。余守护观察一夜，至次日天亮，共服药6次，约1剂的2/3弱，诸症已愈八九，嘱余药弃去不用，改投清肠饮3剂。余于9时返回本院时，患者已能出门送行。患者从开始服药至基本痊愈历时12小时，药费当时不足10元。
余在农村条件下，经治多例危重急腹症，取得成功经验之后，将上方定型，名“攻毒承气汤”。除上述病症外，对急性胰腺炎、重症肺脓疡、肝脓疡、外科创伤毒血症，均治愈。90%病人，不待一剂药服完已基本痊愈。（李可医案）
4、阳明三急下证：
原文252、伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。
语译：外感病经过数日，出现目睛昏暗无神，视物不清爽，眼珠转动不灵活，既无发热恶寒之表证，也无潮热谵语等里证，大便硬结，排出困难，身有微热，此为阳明燥热亢盛，肝肾阴精大伤，真阴欲竭的实证。治宜急下以存阴，用大承气汤。
解词：(1)目中不了了——即目睛昏暗无神，不清爽。
(2)睛不和——即眼珠转动不灵活。
(3)无表里证——指外无发热恶寒之表证，内无潮热谵语等里证。
提要：伤寒目中不了了，睛不和者，宜急下存阴。
分析：伤寒六七日，无表里证——指无发热，恶寒，头痛之表证，又无潮热，谵语等里证。
大便难，身微热——阳明燥实内结，热邪深伏而不外达。
目中不了了，睛不和——阳明热邪亢极，肝肾阴精大伤，真阴欲竭，脏腑精气亏耗，目失所养。
病机：阳明燥热亢盛，肝肾阴精大伤，真阴欲竭。
治法：病情危急，须急下存阴。
方药：大承气汤。
原文253、阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。
语译：阳明病，发热汗多者，势必津伤液竭，治宜急下存阴，用大承气汤。
提要：阳明病，发热汗多者，宜急下存阴。
分析：发热汗多——阳明燥热伤津耗液，迫津外泄之势猛烈。
尚有：大便硬结——津液过耗，致胃肠干燥，腑气不通。
病机：阳明里热亢盛，迫津外泄，津液过耗。
治法：急下存阴。用大承气汤。
原文254、发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
语译：发汗后病情不解，又见腹满痛，为汗后劫夺津液，阳明燥热成实，燥屎内结，阻滞气机。治宜急下存阴，宜大承气汤。
提要：汗后阳明腑实，宜急下存阴。
分析：发汗不解，腹满痛——发汗太过，津液外夺，阳明燥热形成迅速，燥屎内结，气机阻滞。
病机：汗多伤津，里热炽盛，燥屎内结。
治法：急下存阴，方用大承气汤。
三急下证的共同特点：热盛津伤。
三承气汤的鉴别：
共同点：三方均用大黄以荡涤肠胃积热。
不同点：大承气汤硝黄后下，且加枳朴以行气，故攻下之力颇峻，主治痞满燥实之阳明热结重证。大承气泻热与通腑之力俱重，故全身热毒内盛和腹部实证俱重者宜之。
小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳朴用量亦减，故攻下之力较轻，主治痞满实之阳明热结轻证，而燥证未具。小承气重在通腑，故腹部实证为主者宜之。
调胃承气汤不用枳朴，虽后纳芒硝，而大黄与甘草同煎，故泻下之力较上两方缓和，主治阳明燥热内结而无痞满之证。调胃承气重在泻热，故全身热毒内盛的证侯宜用。
(二)、脾约证（麻子仁丸证）：
原文247、趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。
解词：趺阳脉——即足背动脉，在冲阳穴处，属胃经。
提要：论脾约证治。
语译：诊趺阳脉浮涩，浮为胃气偏于燥亢，涩为津液偏渗膀胱而小便频数。上述病理机制相因为患，形成胃气燥亢，津液匮乏，大便因硬而难解的病证，用麻子仁丸治疗。
成因：胃阳盛，脾阴虚，津液不能还入胃肠道，而致小便数多，大便硬结。
病位：大肠，脾胃。
病性：虚中挟实。
症状：趺阳脉浮——主胃热亢盛；
趺阳脉涩——主脾阴不足。
浮涩相博，大便则硬，其脾为约——胃阳盛而脾阴弱，胃热约束脾阴，脾不能为胃行其津液，津液偏渗膀胱，故小便数，而肠道失润，大便干结，叫“脾约”。
特点：大便干结，甚则干如羊粪，不大便数十日而无所苦，不见谵语、潮热、腹满痛等全身热毒内盛的表现，而见小便量多。
辩证要点：大便硬，小便数，腹无所苦。
病机：胃热肠燥津亏。
治法：泻热润肠通便。
方药：麻子仁丸。
麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤（炙），大黄一斤（去皮），厚朴一尺（炙，去皮），杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）。
折现代量：麻子仁100g，白芍125g，枳实125g，大黄250g，厚朴30g，杏仁60g。
上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
解词：以知为度——知，《方言》“差、间、知、愈也”。即以愈为准。
方解：麻仁——润肠养阴通便
杏仁——润肠通便利肺
白芍——养阴敛阴和营
小承气—泻热通便。蜜丸，润下缓通。
现代应用：现代多用其治习惯性便秘、肛肠术后便秘、痔疮便秘便血、产后便秘、急性支气管炎、哮喘等属胃热肠燥津亏者。
用本方加油当归治产后便秘、老人便秘、腹部手术后便秘效好。
(四)、禁下证：
原文204、伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。
提要：伤寒呕多者不可攻。
分析：呕多——A、呕为少阳主证，阳明证呕多，为邪未全离少阳，治应从
少阳论治，禁用攻下。
B、呕吐频繁多因邪结于胸膈胃脘，尚未形成燥屎阻塞肠道，宜从上焦论治，因势利导，清热和中为主，不宜攻下。
注：郝万山说：“经典原文结合临床实际，是学习和理解经典的最好方法。在临床上，什么样的病人会有呕多呢？当然是肠梗阻。单纯性肠梗阻主要表现为呕吐不止，腹满不减，减不足言，按之痛，不大便，不排气。但因不伴有全身毒热症状，故不能诊为阳明病，既不是阳明病，就不必遵本条之禁下原则，即使有呕多，也不必禁下。所以当代用承气汤之下法治疗单纯性肠梗阻皆卓有成效。既有肠梗阻之腹满、呕多，又有全身热毒表现，也就是肠梗阻伴有肠壁血运障碍，就符合本条之既有阳明病，又有呕多，当然不能用承气攻下。若强行攻下，往往可导致肠穿孔，其后果是不可设想的”。
原文205、阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。
提要：邪结部位偏上，禁用攻下。
分析：心下硬满——邪结部位偏上，尚未入腑成实，故仅感硬满而不疼痛，亦不拒按。乃无形邪气凝结，故不可攻下。
利不止者死——若误用攻下，损伤中气，加之病人脾胃素虚，而见泄泻不止，故其病难治。
利止者愈——若病人中气素盛，虽下伤中阳，但尚能自行恢复，泄泻停止。
原文206、阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热，色黄者，小便不利也。
解词：面合色赤——即满面通红。
提要：阳明病热郁于经者禁下及误下变证。
分析：面合色赤——为热郁于经，不得宣泄，熏蒸于上所致。
必发热色黄者，小便不利也——经证宜清禁下，误下伤及脾胃，致水湿不运，邪热入里与湿相合，湿热郁蒸则发黄疸，见发热身黄，小便不利。
原文194、阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。
提要：胃中虚冷者禁下。
分析：中焦虚寒，胃不能受纳腐磨，脾不能运化转输，纳运失常，故不能食。若再用攻下，使中气更伤，胃败气逆而致哕逆。
总结：1、邪结在经不能下；
2、邪结部位偏上不能下；
3、中焦虚寒不能下。
(五)、下法辩证：
原文208、阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泻下。
提要：论阳明病可攻与否及应用大、小承气汤的辩证要点。
分析：本条可分三段：
从“阳明病至┈大承气汤主之”为第一段。
脉迟（有力）——实热雍滞于里，腑气不通，脉道郁滞。
汗出，不恶寒——无表证；
身重——腑气雍滞，气血运行不利，经脉失养。
短气，腹满而喘——腑气雍滞，气机不得通降。
潮热——病已转属阳明，燥热腑实内结。
手足濈然汗出——脾主四肢，肠胃燥实，热迫津泄。
此段为阳明里热燥结，腑气不通，燥屎已成，故曰“此大便已硬也”。应与大承气汤以峻下热实。
从“若汗多┈至未可与承气汤”为第二段。说明虽汗出较多，但有轻微的发热恶寒，为表证未尽解；其热不潮，为腑实未完全形成，不可与承气汤攻下。
从“若腹大满不通者┈至勿令致大泻下”为第三段，说明若表证已解，腹部胀满较重，大便不通，气滞显著，尚无潮热，为里虽实满而尚未燥坚，只可用小承气汤轻下，不可用大承气汤。
总结：1、阳明腑实兼有表证不可下，当先解表，后攻里；
2、手足濈然汗出者，为腑实已成，大便已硬，可用大承气汤；
3、有潮热者为腑实已成，可与承气汤，其热不潮者，不可与承气汤。
4、小承气汤证重在痞满，故“腹大满不通者，可与小承气汤”。
原文209、阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。
提要：辩大小承气汤的使用法。
分析：本条分四段解：
第一段从“阳明病，潮热┈至不硬者，不可与之”，指出，“大便不硬者”禁用大承气汤。
潮热、大便硬——是大承气汤的适应证；
大便不硬，有潮热——仍不可用大承气汤。
第二段 “若不大便┉至乃可攻之”，指出欲知有无燥屎，可用小承气汤探之。
服小承气汤转矢气——属燥屎内结，可用大承气汤。
第三段从“若不转矢气┉与水则哕”，指出燥屎未成，误用大承气汤，必损胃气，而致哕逆。
服小承气汤后不转矢气——是燥屎未成，必大便初硬后溏，不可攻之。误攻则损伤中阳，致胀满不食。
欲饮水者，与之则哕——误下伤津，故欲饮水，胃气败伤，故饮水则哕。
第四段从“其后发热者┉小承气汤和之”说明下后伤津，大便硬结者，是小承气汤证。
其后发热，大便复硬而少——是下后伤津，热邪不去，因而大便复硬，可用小承气汤和之。
原文251、得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬；至四五日虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
提要：补述大小承气汤的使用法。
分析：脉弱（指浮取无力，沉取可有力）——实邪内盛，阻滞气血。
无太阳柴胡证——指无太阳少阳证。
本段条文说明以下几个问题：
1运用大承气汤以临床症状为指标；
2虽有可下之证，但无潮热、便硬、转矢气等，仍不可用大承气汤，只可用小承气汤。
3小便不利者，大便一定不硬；而小便利者，大便才有可能硬。
总结——下法的辩证要点为（即经、腑证鉴别点）：
1辩热势潮与不潮；
2辩矢气转与不转；
3辩能食与不能食；
4辩小便利与不利；
5辩表邪尽与不尽；
6辩腹满痛与不痛。
原文203、阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日二三行，今日再行，故知大便不久出，今为小便数少，以津液当还入胃中，知不久必大便也。
提要：根据小便的多少，推测便硬的程度。
分析：阳明病不大便，有热结与津竭两种。热结者，寒下；津竭者，待津回则大便始通。本条说明了：
1、阳明病禁汗，若误汗使津伤更甚，津伤为便难之因；
2、大小便之间的关系：阳明病中，小便多者，大便必硬；若小便由多变少，知津液有还入大肠之机，则大便由不通变通。
后世的“增水行舟”法及“利小便即所以实大便”法即从此条道理发展而来。