常用抗凝药物的作用机制

我们常用的抗凝药物有肝素、华法令、新型抗凝药物等，他们由多靶点向单一靶点发展，副作用更小，但价格较贵。

先从普通肝素开始吧。肝素的分类为：

肝素的作用机制为：

上图摘自生理学，可见肝素主要是通过增强抗凝血酶的活性来起到抗凝作用的，肝素与AT-3结合后可以与多种凝血因子相互作用。再看下图可能更直观。

肝素又是如何与抗凝血酶结合的呢？首先肝素与抗凝血酶结合，此时抗凝血酶可以与凝血因子结合，起到抗凝作用，然后肝素与抗凝血酶分离，肝素循环使用。下图能说明这一过程。（图为盗用）

既然肝素分为普通肝素和低分子肝素，二者的本质区别是什么？

低分子肝素分子量比较小，大部分的糖基侧链都不到18个碳，所以与普通肝素不同的是，低分子肝素不能结合Ⅱa（注：不是完全不能结合），但仍具有与ATⅢ结合的功能位点，所以普通肝素与低分子肝素结合Xa的能力没有差别。

由此可明白低分子肝素的抗凝作用较普通肝素弱，原因为作用的位点有差别。

肝素类物质-磺达肝癸钠又是什么药物，它与肝素有什么相似之处呢？

首先它是间接Xa抑制剂，它和肝素的作用机制是一样的，不同的是它与ATⅢ结合后，作用靶点为单一的Xa。文字不重要，看图。

继续看图：

可见：磺达肝癸钠和肝素一样，也是可以循环利用的。

提到抗凝药物首先想到的是肝素，第二可能就是华法林了。

肝脏合成的凝血因子II、VII、IX、X需要经过羧化过程才能变成有活性的蛋白，羧化过程需要还原型维生素K、氧分子和二氧化碳。华法林通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型维生素K无法还原为有活性的还原型维生素K，抑制了维生素K依赖性凝血因子无法活化。仅停留在前体阶段而达到抗凝目的。

华法林是维生素K拮抗剂，在肝脏内抑制多种凝血酶的生成，故它抑制凝血酶的作用受到多种因素的影像，特别是食物和药物，临床上应用较麻烦，要及时进行凝血功能的检查。

所以后来产生了新型口服抗凝药物，他们的优点：与常用药物及食物间的相互作用很小，无需调整剂量和用药监控。但是价格昂贵。具体分类为：

Xa因子抑制剂：

间接Xa抑制剂：磺达肝癸钠

直接Xa抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、

依度沙班

IIa因子抑制剂：

美拉加群、达比加群酯、阿加曲班。

它们的作用机制可用下图说明。

直接Xa抑制剂—利伐沙班的作用机理。

IIa因子抑制剂的分类及应用：

美拉加群：第一个进入临床应用的口服直接凝血酶抑制剂，因6%的病人存在肝毒性，2000年被停用。

达比加群酯：第二个口服直接凝血酶抑制剂，2008年在欧盟获批上市，用于择期全髋关节或膝关节置换术的成人的VTE的一级预防。

阿加曲班：是可逆的凝血酶直接抑制剂，可抑制游离凝血酶以及与凝血块结合的凝血酶，并可抑制凝血酶诱导的血小板凝集反应。1990年2月在日本上市，2000年FDA批准用于治疗和预防血栓形成及肝素诱导的血小板减少症，以及用于需要进行PCI的病人，2002年我国上市。

文字不重要，图重要！！！

下面对这几种常见的新型抗凝药物的简单对比：

那么新型抗凝药物是否需要进行相关监测呢？也不是绝对不需要的，以下是常见的一些意见：

1、服用新型口服抗凝药物无需进行常规凝血监测。

2、急诊手术、严重出血或血栓事件、合并用药、可疑过量等情况需评估NOACs的抗凝作用。

3、NOACs对凝血指标影响的最大程度出现在其到达血浆峰浓度时，不同患者NOACs的半衰期对凝血指标影响较大。

4、蝰蛇凝血时间（ECT）可定量评估达比加群的活性，其升高3倍提示出血风险增加；稀释凝血酶时间（dTT）与达比加群的血浆浓度呈直线相关。

下面一片文章是国外对新型口服抗凝药物的监测的综述，有兴趣的可以翻译阅读。

上面写的都是西医相关抗凝药物，为了公平起见，分享一下中医中药的抗凝药物——水蛭素。

知道水蛭素是怎么来的吗？

水蛭素的作用机制有直接抑制凝血酶IIa和抑制血小板聚集二种，目前临床上含有多种水蛭素的药物，他们具有抗凝和抗血小板双重作用。

终于写完了，今天主要写的是作用机理，未涉及具体用法用量。