经方治疗风湿病临床运用探微——温桂荣

1．麻黄加术汤
本方由麻黄、桂枝、炙甘草、杏仁、白术组成。《金匮要略-痉湿喝病脉证治第二》第12条“ 湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻 之” 。为感受风寒湿邪，邪滞肌表，阳气被郁，经气不利，“ 不通则痛” 。其辨证要点是头痛，恶寒，身疼痛，口不渴。舌质淡红，苔薄白而润，脉浮紧。治用疏风散寒，通络止痛的麻黄加术汤。从方药上看，本方配伍虽然精简，但是按药物性味和作用的不同，仍可划分解表散寒、健脾祛湿二组药。一组，解表散寒，舒筋活络之药。麻黄、桂枝是本方的主药。麻黄味苦性温，主治中风、伤寒头痛?，善于发汗驱邪，走经络，开腠理力峻而猛，正如《本草正义》所载：“ 善达肌表，走经络。大能发散风邪，祛除寒毒” 。张锡纯在《医学衷中参西录》赞其日：“ 其力能升能降，能内达外散，凡凝寒痼冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者，皆能开之通之” 。现代研究亦证明，麻黄碱可使疲劳的骨骼肌紧张度显着且持久地升高 。而桂枝味辛甘性温，能振奋阳气，透达营卫。善于温经脉，祛风寒，利关节，活血通络，常用于四肢疼痛、关节疼痛、筋骨拘挛难伸等症。桂枝还有镇静和镇痛的作用。杏仁味苦辛性微温，性辛能散，善于宣肺降气，“ 除风散寒” ，使风寒之邪从肺卫而解。三药合用，开腠理散风寒之作用强而有力，能温经散寒，通血脉而止痛。二组健脾祛湿药。白术和甘草是也。白术味甘苦性温，能健脾燥湿，“ 利腰脐血结，去周身湿痹"。而炙甘草味甘性平，不但能益气补中，“ 坚筋骨，长肌肉” ?，而且能“ 通经脉，利血气” (《别录》)。二药合用，充分发挥其健脾益气的作用。从表面上看，本病的病位虽在四肢关节，但和脾胃息息相关，因脾主肌肉，主四肢，只有脾气健运，气血充足，才能四肢灵活，刚劲有力。只有在治痹证的同时调理脾胃，使脾强健而气血旺盛，痹证才能迅速向愈。药味虽精简，却能起愈顽难症，使人叹为观止。诸药合用．各司其职，各尽所能，充分发挥每种药的专长，从而达到最佳的治疗效果。本方不但是治疗寒湿在肌表导致身体疼痛的经典名方，而且可用以治肺炎等疾病。
患者某，女，52岁，2009年4月11日初诊。主诉周身关节疼痛伴头痛已2天。因下雨未加注意，1天后周身疼痛，前来治疗。刻诊：周身关节疼痛，头痛，颈项强痛，恶风寒，口不干渴。舌质淡红，苔薄白而润，脉浮紧。证属寒湿束表，经脉不利。治用散寒祛湿，通络止痛的麻黄加术汤化裁：麻黄、桂枝、羌活、杏仁、蔓京子各9g，葛根、白芍、鸡血藤各20g，白术、天麻各12g，炙甘草5g，大枣4只。3剂，日1剂，水煎服。药后症状明显减轻。照上方去麻黄、葛根，加党参、茯苓3剂而愈。
（按）：本病例冒雨受湿在先，感受风寒湿邪在后，病情简单，病程短，故用麻黄加术汤加味，散寒祛湿，通络止痛。方中麻黄、桂枝、羌活驱风散寒；蔓京子、葛根、天麻祛颈项强痛；白芍、鸡血藤、炙甘草、大枣合用能益阴荣筋，舒筋活络，缓急止痛；白术祛湿。方药对症，故能快愈。



2．白术附子汤
本方由白术、制附子、炙甘草、生姜、大枣组成。《金匮要略· 痉湿喝病脉证治第二》第15条“ 伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利
者，去桂加白术汤主之” 。为既有表阳虚，又感受风湿之邪，正虚不能抗邪，寒湿之邪滞留于肌表经络，气血凝滞。经气不利，使腠理、筋脉收缩，出现肢体疼痛，屈伸不利等症。正如《济生方·五痹历节》所日：“ 风寒湿三气杂至合而为痹也，皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也” 。其辨证要点是周身酸楚疼痛，活动不利，舌质淡，苔白滑，脉弦而迟。治用温经散寒，健脾利湿的白术附子汤。从方药上分析．本方配伍精简，只有五味药，但是按药物性味和作用的不同，仍可划分温经散寒、健脾祛湿二组药。一组，温经散
寒，通行十二经脉之药。制附子与生姜是本方的主药。制附子味辛甘性大热。若能善加利用，愈疾快而稳。名家周凤梧体会最深，其日：“ 其性走而不守，能内达、能外彻，能升能降，凡凝寒痼冷，寒气伏于身体某一部，经久不愈，结于脏腑、筋骨、经络、血脉者，皆能用之，有开、通、温、散之功” ( 《名医名家用药心得汇讲》)。不但能益命门火而暖脾土，而且能祛寒除湿，温经止痛，善治周身骨节疼痛，“ 腰脊风寒”(《别录》)，“ 风湿麻痹” (《本草纲目》)。而生姜味辛性微温，生姜除了有发汗解表，温中止呕的作用之外，还有“ 消水气，行血痹” 的作用。附子和生姜配伍合用，扶阳散寒，温经止痛的作用明显增强，是风寒湿痹，周身骨节疼痛的必用药。二组健脾祛湿，养血活血药。白术、炙甘草和大枣是方中的辅助药。三药合用，既能健脾益气，又能燥湿利水，去除停滞在腠理间、经脉中的水湿，使经络之气运行畅顺。通过健脾，能很好地吸收水谷精微物质，则骨骼、肌肉壮实有力， 运动灵活。若脾失健运．则为病变。正如《素问·太阴阳明论》所载：“ 四肢皆察气于胃，而不得至经，必因于脾。乃得禀也。今脾病不能为胃行其滓液，四肢不得察水谷气。气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，放不用焉” 。诸药合用，各司其职，分工合作，
充分发挥其所长，具健脾祛湿，温经散寒，通络止痛之效。临床上常结合病情的实际情况，灵活化裁应用。若四肢关节疼痛，游走不定者，呵加防风、羌活、独活、细辛祛风止痛；若痛处固定，遇寒冷加重者，可加制川乌、川芎、威灵仙祛风除湿，温经止痛；若痛
处固定，关节沉重，肢体困重，拘挛不舒者，可加木瓜、苍术、生苡米祛湿除痹，缓和拘挛；若疼痛部位灼热，红肿，痛不可触，活动不利者，去附子，加知母、黄柏、生苡米清热祛湿，消肿止痛；若腰部酸痛，劳累加重者，可加牛膝、杜仲、金狗脊、延胡索补肾强筋骨而止痛。
患者某，女，49岁。2009年12月6日初诊。主诉双手关节疼痛反复发作已2年。近2年来两手关节疼痛，肿胀，以中指和无名指为甚，曾经西医治疗．诊为“ 类风湿性关节炎” ．服止痛药则疼痛缓解。但每当过劳或气候变化过于急骤，天气寒暖不一时则诱发加重。刻诊：两手关节疼痛，每因遇寒冷则加重，肿胀，以中指和无名指为甚，关节活动受限，晨僵，活动几分钟后缓解。舌质淡，苔白腻，脉沉细。中医诊为“ 痹证” ，证属寒湿外袭，经脉失养。治宜温经散寒，健脾利湿的白术附子汤化裁：桂枝、制附子、白术、延胡索、杜仲各15g，当归、桃仁、羌活、威灵仙、姜黄各9g，鸡血藤30g，炙甘草、全蝎各5g，生姜3片。3剂。日一剂，水煎服。服用上方3剂后症状稍缓，后续以前方加减治疗1个多月，症状消失而愈。
（按）：本病例病程长，正气耗损大。尤以阳气不足为甚，卫外不固，抵抗力弱，反复发作。治疗时要抓重点，既要驱风祛湿以治其标，又要固本培元以顾其本，才能使邪去正安。针对病症，采用白术附子汤加味，温经散寒，养血活血，通络止痛。方中桂枝、羌活、威灵仙、生姜驱风祛湿；当归、鸡血藤、延胡索、姜黄养血活血而止痛；白术、炙甘草健脾祛湿；杜仲强壮筋骨；桃仁、全蝎祛瘀通络，使肿胀、变形消散于无形。方药对症，虽未用西药止痛，照样见效。



3．桂枝加附子汤
本方由桂枝、芍药．炙忖草、生姜、大枣、制附子组成。《伤寒论》第21条“ 太阳病，发汗，遂漏汗不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之” 。为阳虚卫不固，风寒湿邪滞留于肌表经络，气血凝滞，经气运行不畅，导致经脉挛急疼痛。正
如《类证治裁·痹证》所云：“ 良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿邪乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行．因而留滞，气血凝涩，久而成痹” 。其辨证要点是微恶风，四肢拘急疼痛，属伸不利，多汗，舌质淡．苔白滑，脉浮虚。治用挟阳固本，调和营卫的桂枝加附子汤。从方药上看，本方配伍很简单，即桂枝汤加附子而成。桂枝，“ 其体轻色赤‘’，有升有降，辛散温通，能振气血，透达营卫。可外行于表，解散肌腠之风寒，横走四肢，温通经脉之寒滞，有散寒止痛，活血通络之功” 。由名家的经验可知，桂枝能振奋阳气。“ 温筋通脉”
( 《别录》) ，驱风散寒。附子能温经散寒，引发散药，开腠理，以逐在表之风寒。“ 附子有温补脾胃，回阳救逆、散寒止痛之功效。性热质燥，走而不守。外达皮毛而散表寒，内侧温中焦、暖下元．彻内达外，诸脏腑、经脉无不可治” ( 《名医名家用药心得汇讲·内科卷》) 。验之临床，确实如此。还有生姜能散风寒，“ 消水气，行血痹” ’引。三药配伍合用，扶阳温经，驱风散寒的作用明显提高。芍药味酸苦性微寒，能” 和血脉” ，有养血荣筋，缓急止痛的作用，善治血不养筋所致的风湿、类风湿关节炎和痛风病出现的四肢肌肉疼痛，手足拘挛等症。炙甘草能健脾益气，“ 坚筋骨”， “ 缓急止痛。大枣健脾养血，能缓和附子的刚烈之性。三药配伍，养血荣筋，缓急止痛的作用明显加强。因肝主筋，肝血充足，筋得其养，四肢关节的活动才能有力；脾主四肢，通过健脾益气，脾运健旺，才能更好地吸收和补充营养．以滋养四肢，使步态有力。诸药合用，扶阳固本，通络止痛，是治疗风湿病的经典名方。若腰脊强直者，可加骨碎补、金狗脊、川断强壮筋骨；若四肢麻木，血虚夹有瘀者，可加当归、鸡血藤、红花活血化瘀；若气短，疲倦乏力者，可加黄芪、党参、白术益气通络止痛；若日久不愈者，可加蜈蚣、乌梢蛇、党参、杜仲健脾补肾．通络止痛。要是痛风，除了对症治疗之外，要针对痛风的特点，适当加入茯苓、生苡仁等清除湿浊，才能得心应手。患者柴，女，42岁。2008年11月11日初诊。主诉四肢关节疼痛反复发作已1年，诱发加重2天。1年前因感受风寒，自服中成药效不显．旋即四肢关节疼痛．经西医诊治，诊为“ 风湿性关节炎” ，经治缓解。但每遇外感风寒。则四肢关节疼痛。2天前因着凉又发作，刻诊：四肢关节疼痛，以右腕关节为甚，遇冷加剧，右腕关节肿大不红．四肢冰冷。舌质淡，苔白而润。脉浮缓。中医诊为“ 痹证” ，证属卫阳不固，腠理疏松，寒湿侵袭。治宜扶阳固本，通络止痛，方用桂枝加附子汤加减：桂枝、防风、羌活、姜黄各9g，制附子、白芍、延胡索各15g，鸡血藤30g，炙甘草、细辛各5g，生姜3片。大枣4枚。3剂，日1剂，水煎服。药后症状明显减轻，药已中病。照上方加减调理20剂而愈。
（按）：本例以桂枝汤调和营卫；附子温肾扶阳；防风、羌活、细辛驱风祛湿；鸡血藤、姜黄、延胡索活血止痛。用药切中病机，故收良效