仝小林：论方药用量策略

在辨证准确、药材质量具有保障的前提下，病、证、方、药是影响用量最主要的因素。“因病施量、因证施量、因方施量、因药施量”是临证最基本的用量策略。详述如下：

一、因病施量

病，指疾病的种类及病势。

因病施量具体包含“随病施量”和“因势施量”两方面内容。

(一)随病施量

疾病是决定用量的重要因素之一，不同疾病药物的用量可能不同，如发热时柴胡用大量以退热，气虚下陷时，柴胡小剂量配伍他药可有升提之效。黄连调治脾胃病，一般用1.5~9g足矣，其目的不在苦寒清热，而是与他药配伍以收辛开苦降之功，盖脾胃乃中焦枢纽，气机通畅为治疗根本之一。

如苏叶黄连汤，治疗湿热呕恶，黄连仅用1g左右；而黄连治疗糖尿病，一般用15~45g，血糖过高时甚至可用至90g或120g，专取其清火泄热解毒之功。另外，用制川乌、制草乌治疗痹症疼痛时剂量宜大，方能显止痛之功。

(二)因势施量

根据病势的轻重缓急决定药物用量。一般病势急重，用量宜大；病势缓，病情轻，用量宜小。

吴鞠通言“治外感如将，治内伤如相”，因外感病，其来疾，其变速，病势较急，故治外感“兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细，盖早平一日，则人少受一日之害”。内伤病，其来渐、其势缓，故治内伤“坐镇从容，神机默运，无德可见，而人登寿域”。不仅提示了外感病与内伤病的不同治疗原则，也提示了不同病势决定不同治则，因而用药策略不同。

危笃重症，需防顷刻间病势突变，故而对急重症，关键是要迅速扭转病势，一两剂间化险为夷，以冀生还的希望，用量往往要大，方能力挽狂澜。如少阴病三急下，用大黄四两、厚朴半斤、芒硝三合急下以存阴，防止阴津枯竭；通脉四逆汤证，阳微欲亡，故以附子大者1枚、干姜3两急以回阳通脉救逆。而病势和缓者，病情相对稳定，甚至较长一段时间内不会发生变化，故用量亦可平缓，求缓慢之中而渐收其功。如肝硬化，在较长一段时间内病情平稳，治疗取效亦非朝夕之事，需抽丝剥茧，故宜以和缓剂量长期调理。

综上所述，“因病施量”的策略可概括为需要长期调理的慢性病、上焦病、轻浅的疾病，正邪相当，或病邪轻浅，小剂量用药即可收四两拨千斤之效，治疗这类疾病剂量宜小；而危重症、沉疴痼疾、病邪深重的疾病，一般邪实盛或正气虚极，故剂量宜大，正所谓以重剂起沉疴，小量则杯水车薪，恐于事无补。

二、因证施量

证，包括症状、体征、指标、体质、年龄、性别等。

因证施量又包含“随症施量”和“因人施量”两部分内容。

(一)随症施量

根据症状的轻重或变化决定用量。一般，同一疾病，症状轻者，用量宜轻，症状重者，用量宜重。《伤寒论》中大青龙汤证、小青龙汤证均有表寒症状，然大青龙汤证“脉浮紧”、“身疼痛”、“不汗出”等表寒症状较小青龙汤证更重，故大青龙汤麻黄用6两，而小青龙汤麻黄用3两。而药物组成相同的处方，由于治疗症状不同，同一药物剂量也会不同。如厚朴三物汤、厚朴大黄汤和小承气汤，三者药物组成相同，均为厚朴、大黄、枳实，但厚朴三物汤证以痛而闭症状突出，故以厚朴、枳实为君，行气除满为主，方用厚朴8两、枳实5枚、大黄4两；小承气汤证以便秘为主症，故以大黄为君，泻下荡积，方用大黄4两、厚朴2两、枳实3枚；而厚朴大黄汤证以胸满症状为主，治疗更偏重理气，故以厚朴1两为君，大黄6两、枳实4枚为臣。

(二)因人施量

临证用量应因人而异，根据患者的性别、年龄、体质等因素做到个体化用量。一般情况下，对老人、小儿的用量要小于中青年，老人用量一般为青年人2/3，3~6岁小儿用量为成人量1/3，6~12岁为成人量1/2。体质强壮者，耐受力强，用量宜大；体质虚弱者，不胜药力，故用量宜小。对孕产妇用药，剂量更应谨慎。

三、因方施量

方，包括制方大小及处方剂型。

因方施量包含“因制方大小施量”和“因剂型施量”两方面内容。

1.因制方大小施量

制方大者，药味繁多，作用广泛，适合慢性病调理，用量宜小；制方小者，药味精简，作用集中，适合治疗急危重症，用量宜大。

2.因剂型施量

剂型不同，用量不同。一般汤剂用量较大，煮散次之，丸散(服散)膏丹，用量较小。

四、因药施量

药，包括药性、药物功效、方药配伍、服药反应及服药方法等。

因此，因药施量包括“因药性、药效施量”、“因配伍施量”、“因服药反应施量”、“因服法施量”四部分内容。

(一)因药性、药效施量

一种药物有多效，欲取何种功效决定于其所治疾病。如半夏一两降逆止呕，二两安神催眠。另外，以《神农本草经》药物三品分类法为据，中药有上中下三品之分，类似上品的药物多为药食同源药物，可多服久服，亦无大害，如山药；类似中品的药物无毒或有毒，具补养及治疗疾病之功效，用量可酌情放宽，如半夏；类似下品的药物多有毒或药性峻猛，主治病，用量应谨慎。

此外，我国卫生部2002年公布的《卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知》收录了部分可用于食品(或保健食品)的药物(“既是食品又是药品的物品名单”、“可用于保健食品的物品名单”、“保健食品禁用物品名单”)。对于此类既是食品又是药品的药物，临床用量可较宽泛，如酸枣仁治疗失眠可用至180g等。

(二)因配伍施量

君药剂量改变，君臣药剂量改变，整方近似比例调整药物剂量，均会对原方的功效产生影响，或完全改变，或增强减弱。此外，不少毒性或偏性药物经适当配伍可降低毒性、纠正偏性。

(三)因服药反应施量

临床常需根据患者服药后的反应调整用量，如“不效增量”，“中病即止”或“中病即减”等。

(四)因服法施量

处方用量较大者，可分多次服，使每次平均服药量不至过大，可保持一定的血药浓度。服药方法决定了每次服药量和总服药量。故方药服用量与疗效关系密切，如一剂药分多次频服，尤其是应用一些毒剧药，如马钱子，每次服量仅0.3~0.6g，或一些危重症，如胃瘫呕吐，少量多次频服，此种服药方法亦有试药之意，而且保证了较高的血药浓度。或处方药物剂量一般，但是一日内服多剂，总服量相对大得多，如桂枝汤，“病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。”这种服药方法多见于解表剂，目的在于集中药力顿挫病势，一旦邪祛七八，即减少或停止服药，所以临证时应考虑一日服多剂的可能斟酌每剂剂量。

五、临证用量的基本原则

(一)中病即止(或中病即减)原则

针对外感病用药以及一些毒剧药的应用，病邪祛之七八即减药或停药，防止过剂伤正，保证安全。

(1)中病即止。

以祛邪为主治疗某些外感病或急性病时，若已达到预期疗效，如热退、汗出、小便得利、大便得通等，应及时停药。

(2)中病即减。

待病情缓解后，可逐渐减量。

有三种方法：①在原处方中按照配比直接减少药物剂量；②改变剂型，有作用较强的汤剂改完作用较缓的丸剂；③减少服量，将一剂药分两日或三日服用。

(二)“已知为度”原则

“知”指身体对所服药物有了积极的反应。一旦用药达“已知”，就应根据具体情况调整用量。

(三)首剂加倍原则

首剂加倍是西医临床中的概念，在中医临床中同样适用。对于一些急危重症，治疗重在扭转病势，故需重剂方能顿挫病邪，缓解危急。维持治疗一定时间待病情平稳后，再逐渐减量。

(四)蚕食原则

蚕食原则主要针对病情相对稳定的慢性病，病邪一时难以祛除，正邪相当，故以相对固定的小剂量长期缓慢调治，以求逐步瓦解病邪。

(五)递增原则

如果确认辨证与处方无误，但是效果不明显，可以考虑增加药量或服量，而且应该逐渐增加，而并不是陡然大增。

(六)“佐药控制”原则

临床用药为避免某些药物，尤其是主病之药的不良反应，常常用配以佐药来监制主病之药的弊端，因此主药剂量调整时，一定要相应的调整佐药用量。

(七)调整服药间隔原则

临床治疗某些疾病，可改变服药间隔时间的方法来控制方药用量。

(八)“初始量—中量(维持量)—尾量”策略

很多病证由于病情复杂，病程缠绵，给药量要依据病情的变化随时进行调整。

综上所述，在辨证准确、药材质量有保证的前提下，方药剂量取决于医生根据疾病种类、症状、病势以及患者体质等因素所采取的治疗策略。因此，大剂量有大剂量的合理性，而小剂量亦有其适用范围，临证时需要考虑以上多种因素，才能不失偏颇，做到大小剂量两相宜。