《金匮要略方论》学习笔记206

痰饮咳嗽病脉证并治第十二/狭义痰饮/证治/五苓散（下焦的水逆）

下面讲五苓散证。第31条，饮停脐下。
我为什么不挨着泽泻汤讲呢？
我想，就比方说美尼尔氏病这样的，由痰饮所致的眩晕，五苓散不好用，应当用苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤，还有刚才说的泽泻汤。
这三个方子，对于后世形成半夏白术天麻汤，有很好的启发意义。是那么演化来的。一定是得以化饮为主的，因为
& 苓桂术甘汤是“化饮第一方”，
& 小半夏加茯苓，来说明，对于眩在其中，一定要小半夏加茯苓，刚才说
& 泽泻汤“上病下取”。
这三个方子这治疗“苦冒眩”而且由痰饮作眩，是非常得力的，而且对于后世所有演化的方子，有启发意义。

五苓散这是个什么方呢？

《金匮要略》“31．假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

五苓散方 泽泻（一两一分） 猪苓（三分，去皮） 茯苓（三分） 白术（三分） 桂（二分，去皮） 上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。

附方《外台》茯苓饮 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。 茯苓 人参 白术（各三两） 枳实（二两） 桔皮（二两半） 生姜（四两） 上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。 ”

“瘦人”- 这二字，提示了还是属于狭义痰饮的范围。（脾失健运，肌肤不允，人即消瘦。）

“脐下有悸”- （饮阻阳遏，脐下悸动。）

“吐涎沫”- （饮泛于中，吐涎沫。）

“癫眩”- [词解]：癫眩，叫做头目眩晕。（饮逆于上。）

有的人说颠倒性眩晕，那不正好就是美尼尔氏病的特征吗？
但是，不能因为张仲景说了“吐涎沫而癫眩”就一定是美尼尔氏病。

临床验证，五苓散，它只能适合下焦水饮，就是说，我们原来也是讲了，一个是温脾以化饮，一个是温肾以化饮，现在等于教给你，对于下焦的水逆，一个是治本用肾气丸，治标，用五苓散。

我觉得这个方子用来治疗什么好使呢，我自己的体会，一个是治老年男子前列腺的良性增生症，老百姓叫“前列腺肥大”，它的表现为小便不利，重的话，就出现尿潴留，病人很痛苦，特别是夜间，起夜、尿等待，老人都说尿等待，尿不尽，怎么做尿液检查也没有问题，就能看到是良性的增生情况，不是前列腺癌，这一定要搞清楚。
可以说这个病是从40岁左右就开始发病了，但是，它是缓慢的一个过程，所以发病严重都是50岁以上的病人，而且随着年龄的增长，越来越严重。
但是，西医对这个病，它有诊断办法，可以通过B超，甚至现在还有重量的测定，体积的测定，20 - 25克为正常重量，现在如果超过25克，甚至大的到50克，这临床症状就明显了。但是，因人而异，有的时候，因体格、身长，和他个体差异，自然生长的不一样，所以，完全靠前列腺的大小，来说明它到底增生没有增生，已经不确切了，有的人可能前列腺超过25克，临床症状不明显。
所以，一定要以临床症状为诊断依据，不能光靠B超显示的体积大、小，来证明。当然，这些检查都是无创性的了，所以，对于诊断很有用。
那么这个尿潴留一般都是老年患者，而去前列腺的增生已经到了晚期，或者是后期的程度，他才是这样的.

我们中医就是这个办法，急证发作的时候，就用五苓散，给他通尿，那比插尿管还是有益的，这是我说，可以允许药物治疗的时候，五苓散是第一方，化气解表，通阳利水，或者说温阳利水，对于老年人很适合。
然后，缓则治其本，肾气丸法。有的病人排尿他也改善一些，但总有尿有余沥的感觉，甚至下肢活动之后，有浮肿现象，怎么办？
& 肾气丸合五苓散。
& 如果伴发炎症，你可以配合双花、连翘，这也是我们教研室已故的老中医，他自己说，用银翘地黄丸，就把桂、附换成双花、连翘，合五苓散，因为里面还有桂枝，所以这个效果就非常适合。
这是关于五苓散，也在狭义痰饮里面。

我讲了
两个治本的方，(苓桂术甘汤，温脾化饮；肾气丸，温肾化阴)
两个治标的，（甘遂半夏汤，狭义痰饮的留饮欲去；己椒苈黄丸，肠间有水气）
如果说和眩晕相关的，
一个是泽泻汤，（狭义痰饮伴有冒眩）
一个是五苓散。（下焦水逆），还讲了
三个治疗痰饮呕吐的方子
（小半夏汤、小半夏加茯苓汤，痰饮呕吐；实际是痰饮呕吐，讲了三条原文，两个方子。），
共九（八）个方子。

以上就是狭义痰饮的范围。