四逆散方证探析与临证心得

四逆散见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》篇。本方临床运用十分广泛,然历代医家对此方解释却众说纷纭,莫衷一是。
【原文]少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。[318]
【方药组成]甘草(炙)、枳实(破,水清,炙干)、柴胡、芍药
上四味,各十分,捣筛,白引和服方寸匕,日三服。咳者,加五味
子、干姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,去滓,以散三方寸匕,煮取一升半,分温再服。
[名医方论]四逆散应该是典型的柴胡类方,何以少阳病篇没有出现,反而出现在少阴病篇。历代医家对本方的解释不尽相同,多数医家只是顺文解释,尤其对方后加减难以做出圆满的解释;另有些医家对此提出疑问,如柯韵伯说:“少阳心下悸者加茯苓,此加桂枝,少阳腹中痛者加芍药,此加附子……不能不致疑于叔和偏集之误耳。”
郑钦安在《伤寒恒论》少阴后篇13条言:“按少阴病而至四逆,微阴盛也。其中或咳或悸者,水气上干也;小便不利者,阳不化阴也;腹痛下重阴寒之极。法宜大剂回阳为是,而此以四逆散主之,吾甚不解。”桂林古本《伤寒杂病论》中载:少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。四逆散方:甘草二两(炙)附子大者一枚、干差一两半、人参二两。此“四逆散”与“四逆加人参汤”组成一致,仅剂量稍有不同。另有:少阳病,气上逆,令胁下痛,甚则呕逆,此为胆气不降

也,柴胡芍药枳实甘草汤主之。柴胡芍药枳实甘草汤方:柴胡八两、芍药三两、枳实四枚(炙)、甘草三两(炙),上四味,一水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。此方组成与四逆散一致,然剂量服法不同,主治亦不同。

姚廷周认为:“考《伤寒论》丸、散、汤剂同名者,药物组成大致相同,且宋本之四味药不能治阳虚四逆,故以底本(即桂林古本)为是。

此外:桂林古本《伤寒杂病论》中辨伤风病脉证并治第十一条:风病,头痛,多汗,恶风,腋下痛,不可转侧,脉浮弦而数,此风邪干肝也,小柴胡汤主之;若流于腑,则口苦呕逆,腹胀,善太息,柴胡芍药枳实甘草汤主之。此条更明白展示了四逆散与小柴胡汤之关系,笔者认为此条之方证似更符合临床实际。

清·莫枚士在《经方例释》中言:“成氏谓:热邪传入少阴,果

尔则加减法中,何以反用姜、附、桂、薤等热物耶?其误明矣。此方之制,截取大柴胡之半,加甘草为之……是此方乃大柴胡之减法也。”

经方大师胡希恕对四逆散条文亦深表疑义,认为:“验之实践

四逆见本方证者甚少,故本方的应用,不必限于以上所述的四逆,凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者,大都宜本方。

【方证探析]四逆散药仅四味,但组合严谨,其中包含的方根有柴胡、甘草;枳实、芍药;枳实、甘草;芍药、甘草;柴胡、枳实、芍药。柴胡、甘草乃小柴胡汤之雏形,观小柴胡汤加减法,可知诸药可减,唯柴胡、甘草始终不减。《普济本事方》载柴胡散:柴胡四两、炙甘草一两。功能润心肺,止咳嗽,除壅热,解暑毒,推陈致新。治伤寒时疫,中暍伏暑,邪入经络,体疲肌热。

《金匮要略》中载枳实芍药散专治“产后腹痛烦满不得卧”。明《鲁府禁方》载开气散:积壳、甘草为末,治胁间痛,如有物刺。而芍药甘草汤功专解痉、缓急止痛。柴胡、枳实、芍药则是大柴胡汤的重要组成部分。

这些方根是可以独立运用的小方,若能正确认识其中每一小方的适应证,则四逆散的方证便不难掌握。

此方药仅四味,却寓数方之功。其功效介于大、小柴胡汤之间,其胸胁苦满之状亦介于大、小柴胡汤之间;其证之虚不及小柴胡,之实不及大柴胡。小柴胡因其虚,故参、草并用,大柴胡因其实皆不用,四逆散介于其间,只用草而不用参。

四逆散药性中正平和,寒热之性不明显,功用在于疏泄缓急,治邪气郁闭于内,气机失于条达,其肢冷似厥,却并非寒厥,亦非热厥,若强名之,则称为气厥或郁厥。正如《医宗金鉴》曰:“今但四逆而无诸寒热证,是既无可温之寒,又无可下之热,唯宜疏畅其阳,故用四逆散主之。

临床运用此方,不必拘泥于病证之寒热,关键是对柴胡体质及胡证的掌握。

四逆散似乎并没有明确的主证,更多的是或然证,其中腹痛是最常见的指征。这种疼痛部位多偏胸胁两少腹部,疼痛为胀痛、或挛痛。至于四逆一证,这类病人多半是体质使然,临床常见一部分人平时并无甚病,但一到秋冬天凉,人未觉冷,而两手已先凉。这即是典型的柴胡体质。柴胡体质的人患病时易出现柴胡证。临床亦可见部分患者并无四逆表现,用此方面可获效者。

可以说四逆散证具柴胡证的腹痛或胸胁痛。四逆散证为:

1.柴胡证或对疼痛敏感,经常手冷、对寒冷气温敏感,易紧张

或心烦善怒或心境愁郁,肌肉易痉挛的柴胡体质。

2.胸胁苦满,疼痛、腹痛、腹胀。

3.脉弦,舌质坚老而暗,或舌有紫点。

【经验参考]本方在具体运用时,不必完全拘泥于四逆,胸胁苦满等,但凡患者属柴胡体质,或病证与柴胡带(即肝胆经循行部位)有关者即可灵活选用。

【腹证]中度胸胁苦满,腹壁略凹陷,按之空虚而无抵当,腹直

肌拘急,如棒状样紧张,触之白线深陷。主要是两胁下满实,胸膈挛急或积聚。

【类方鉴别]本方运用当与大柴胡汤、小柴胡汤、逍遥散及痛泻要方相鉴别。此外,其四逆还当与四逆汤之四逆证相鉴别,前者四肢厥冷,不过肘膝,以胸胁苦满、腹痛为主症,后者肢冷过肘膝,以但欲寐,下利清谷,小便清长为主症。

【临证加减]

1.加半夏厚朴汤称为八味解郁汤,主治胸胁苦满、疼痛,伴胸

闷、咽如物梗。

2.加黄芩、山栀、薄荷、连翘,称为八味除烦汤,主治胸胁苦

满、疼痛,伴心胸烦热、失眠等症。

3.加半夏干姜散,主治胸胁苦满、疼痛,伴干呕、吐诞沫。

4.加平胃散,主治胸胁苦满,伴纳差、餐后脘胀、噯气。

5.加小陷胸汤,主治胸胁苦满,伴心烦善怒,失眠,烦躁不安。

此外,本方合桃红四物汤等即血府逐瘀汤,其适应证之广、疗效之佳人人皆知,这与其中所含的四逆散不无密切的关系;加干姜治顽固性、痉挛性喙嗽无明显热象者;加金钱草、海金砂等治肝胆及泌尿

系结石;加四妙散治前列腺炎;加金银花、牡丹皮治阑尾炎;加川续断、旋覆花治疝气,如此等等,不胜枚举。

[临床应用]尽管历代医家对四逆散的认识不一,尤其是四逆散的主证不明,更多的是或然证,但四逆散在临床上的应用仍十分广泛,且疗效卓著。

根据报道,胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫、肝炎、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜异型增生、胃神经官能症、胃下垂、顽固性腹痛、过敏性肠炎、腹泻、瘌疾、呕逆、阑尾炎、阑尾脓肿、肠梗阻、肠粘连、胰腺炎、咳嗽、冠心病、经前期紧张综合征、更年期综合征、月经不调、痛经、输卵管不通、急性乳腺炎、肋间神经痛、肋软骨炎、神经性头痛、三叉神经痛、癫痫、梅核气、泌尿系结石、自主神经功能失调、阳痿、遗精、过敏性鼻炎、皮炎、高热肢厥、流行性出血热休克等均有用四逆散的。使用范围之广,是其他方剂所不及的。本方临床运用十分广泛,几乎各系统的疾病,均有使用的可能。

据载日本汉医和田家治杂病100人,则有50~60人用此方加减,成为其门人之佳话。

[治验案例]笔者临证以本方加减治疗疑难杂病实难以尽述,兹举数例以示心得。

1.阳痿：笔者用此方本方治阳痿疗效甚佳。曾有一周姓患者

新婚数日来诊,诉阳痿不举,观其面色无华,形体羸瘦,按一般辨证,当属虚证,宜选桂枝龙牡汤加味,当时为试此方之功效,仅投原方未作加减,不料却有非常之效,一年后喜获贵子。

2.小便失禁：张某,八旬高龄,忽小便失禁达半月之久,外院

诊治不效,欲行手术探查,患者及家属不从,转我院,邀余诊治,观其人虽年事颇高,却无虚羸之象,非肺肾气虚之证,乃膀胱尿道功能失调,用此方加鸟药,数剂而愈。

3.胃胀：潘某,胃胀多年,餐后脘胀,每于下雨前数日尤胀甚,戏称自己可以作天气预报,中西药调治不效。询其脘胀连及两胁亦胀,拟本方加平胃散,数剂而安。

4.脘痛：田某,胃脘隐痛嘈杂多年,胃镜示重度糜烂性胃炎，吾曾屡以半夏泻心汤等方加减,疗效不甚理想,后思其人素多愁善感,思绪不定,有柴胡证,投以四逆散合平胃散,疗效甚佳。然此人并无四逆,冬令不甚畏寒。

5.胰腺炎：王某,脘腹疼痛3天,急查B超及血尿淀粉酶示为

急性胰腺炎、见其脘腹胀痛难忍,连及两胁,以左侧为甚,伴恶心、于呕呕出大量清涎、脉细弦、苔薄白,脉证均无热象,不宜用大柴胡汤或清胰汤等方。若收之住院恐他人用寒凉剂与病不利。因与患者关系至密,冒险投以四逆散加半夏干姜散,未予其他处理。次日矢气

甚多,脘腹痛大减,连服6剂,诸症消失,后以调理脾胃剂善后。