中风六经辨证思考与分析

今日头条：中医林佳明

荔枝微课:中医林佳明

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今天是我写日记第1034天。

师兄过来，很高兴大家能够聚在一起，交流学习，大家一别也是半年了，学习的路上，一起同行。

师兄说:你去进修回来后，发现整个思路，发生了很多的变化。

我:是的，走出外面的世界，可以看到不一样的东西。

我在跟师父的时候，学习到了很多东西，他每次查房，都是挂念着我，叫我去跟他查房，师父对我们的爱真的不同。

人生，有一个爱你的人不容易，一日为师，终生为父。

我回来后，一个脑梗的患者，已经过了急性期，要过来恢复，西医已经没有什么好的办法。

我说:好的，你过来吧。

通过详细的问诊，患者主要表现为左侧肢体乏力，口干口苦，两侧胸胁苦满，没有胃口，大便三天一次，舌暗，左下腹压痛明显，舌下静脉曲张，脉弦涩。

六经辨证思路分析:

病位:半表半里，里。

病性:阳证，热证，夹瘀。

辨方证:大柴胡汤，桂枝茯苓丸。

拟方:

柴胡15g，黄芩15g，半夏12g，白芍12g，生姜10g，大枣10g，甘草10g，大黄6g后下，枳实10g，桂枝10g，茯苓12g，丹皮10g，桃仁10g，赤芍15g，止痉散（冲服)，7剂，日一剂，水煎服，一天三次。

5月17日二诊:患者诉左侧肢体乏力好转，口干口苦减轻，同时能够进食稀饭，大便两天一次，舌脉同前，加守上方，去大黄，加生白术45g，考虑是患者的便秘津虚血少，目的是通过生白术生津液通便的作用。

对于津虚水少于肠道的便秘有了进一步认识，更是对生白术的作用有了更好的理解，患者体内津液并不少，他的头晕失眠我考虑的太阴水饮上逆于清窍，冲于心而心神不宁引起，和解少阳温太阴水饮后，水饮代谢恢复正常，肠道津液潤泽于下，也不冲逆了，大便就正常了。

复习文案:

应用生白术通便渊源

最早运用生白术通便的医家当属张仲景，如《伤寒论》第174条云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”，且白术用量为四两，为《伤寒论》含有白术的十首方剂中最大用量，根据张仲景的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”原则，这充分体现了白术具有通便作用。

那么，这里所用的白术是否为现代的生白术?据有关医籍记载，白术炮制的使用，约从唐宋开始，故原方白术未注明用法，当属生用无疑。

此后医家鲜有运用或文献记载，俟到1978年北京名老中医魏龙骧的《白术通便秘》一文在《新医药学杂志》刊登后，才引起众医重视，效仿运用。

其后又有临床运用经验陆续报道，如国医大师王绵之及曹志群等教授运用白术调肠通便皆得心应手，效如桴鼓。

作用机理探析

历代医家对生白术的认识：

生白术，苦甘温，功以燥湿利水见长，怎么又具良好的通便功能呢?

历代医家有如下认识，可供现代医者参考。

《本草求真》谓之：“既能燥湿实脾，复能缓脾生津。且性最温，服之能以健脾消谷，为脾脏补气第一药也。”

《医学启源》载白术：“除湿益燥，和中益气”，“和胃、生津液”。

陈修园的《神农本草经续》谓：“白术之功在燥，而其所以妙处在于多脂。”《本草正义》记载其“能振动脾阳，而又疏通经络，然又最富脂膏，虽苦温能燥，而亦滋津液，且以气胜者流行迅利，本能致津液通气也”。

《本草崇原》亦谓：“白术气味甘温，质多脂液，乃调和脾土之药也……白术作煎饵，则燥而能润，温而能和，此先圣教人之苦心，学者所当体会也。”

《本草通玄》则云：“补脾胃之药，更无出其右者，土旺则清气若升，而精微上逢；浊气苦降，而糟粕下输。”

《本经逢原》亦认为“白术甘温味厚，阳中之阴，可升可降，入脾、胃二经……补脾胃药以之为君，脾土旺则清气升而精微上，浊气降而糟粕输”。

由上不难看出生白术既健脾益气、升清降浊、滋生津液、不通便而便自通，又质润多脂，无伤阴之弊，故为通便之良药。

生白术通便的药证及用量

生白术具有通便作用，并非适合一切便秘之症，笔者根据生白术的性味、功效特点，认为其只适应气虚便秘或脾虚湿阻、腑气不通之便秘。

此仲景在《伤寒论》中已有列举。如上第174条载。

不难看出，桂枝附子汤所治之证为风湿留着肌肉证，若风祛湿存，且大便干结，小便通利者，则无需桂枝通阳化气、达表祛风，而加白术健脾燥湿，使脾运化水湿功能恢复正常，外合附子除湿止痛，内则升清为胃行其津液，加之生白术有质润多脂之特性，故湿祛津达，肠道自润，其便自通。

由此认为，生白术通便之关键，在于能使脾运水湿的功能恢复正常，能为胃行津达液，再加其自身质润多脂，虽苦温但不伤津耗液。

关于生白术通便时剂量问题，现大多趋于重用，如魏龙骧老中医的经验是少则一二两，重则四五两。《百味草药妙方》及《常见中药效验新用》皆载生白术通便时的量为30～60g。

临床应用

根据生白术的药性特点，在汲取前人经验的基础上，自拟健脾通便汤治疗气虚便秘和脾虚湿阻之便秘，临床获效较为满意，现介绍如下，以供参考。

组成：生白术30～60g，炒枳壳15～30g，荷叶10g，冬瓜子15～30g。用法：日1剂，水煎分早晚空腹服。

功效：健脾升清，降浊通便。

方解：方中以生白术健脾益气，燥湿通便；配炒枳壳宽肠下气，伍荷叶升举清阳、兼可利水，二者相伍有欲降先升之理，又合中焦脾升胃降之机；佐冬瓜子清利肠中积蕴之湿热。诸药相合，共奏健脾助运、降浊通便之功。

加减：若舌苔厚腻者，加炒莱菔子以消积导滞；

若大便不干，但无力排便者，加黄芪以补益中气；

对部分顽固性便秘者，可“对症”试用本方。

总之，运用白术通便，一要生用，二要重用，三要辨证而用，四要对部分顽固性便秘“对症”试用。

患者大便通了后，每天有一次大便，腑气通，升降恢复正常，清窍得以濡养，后期予补阳还五汤，肢体乏力，重用黄芪120g而肢体基本恢复正常。

六腑以通以降为顺，六腑不通，五脏不平，在临床运用这个理论广泛运用于临床，取得良好地效果。

1、左侧肢体乏力案

女，76岁，2017年12月突发左侧肢体乏力，诊断为脑梗死，在当地治疗14天后，症状未见好转，家属因为经济困难而出院，经人介绍而来就诊。

左侧肢体偏瘫，恶心欲吐，大便5天未解，肌力2级，脾气急躁易怒，舌红苔黄，脉象弦滑有力。血压182/90mmhg

辩六经：少阳阳明合病夹痰热内扰

辩方证：大柴胡汤合黄连解毒汤、小陷胸汤

柴胡18g，黄芩25g，半夏15g，大黄12g后下，枳实20g，芒硝 (冲) 10g，黄连10g，全瓜蒌20g，栀子12g，白芍 30g，甘草6g

5剂，日一剂，水煎服。

二诊：

患者大便4次，不成形，不是水样便，血压160/85mmhg，头晕恶心减轻，脾气烦躁，失眠难入睡，肌力无改变。加龙骨、牡蛎30g。

三诊：患者入睡好转，大便烂，情绪好转，去芒硝、大黄，后予柴胡加龙骨牡蛎汤、温胆汤、化痰通络汤治疗1月余而肌力渐渐恢复。

此患者诊断为脑梗，抓住患者中风后腑气不通的临床特点，虽然是76岁，有实证，大胆采用通腑思路来治疗，三诊后中病既止，后而取得良好地效果。

2、大面积脑梗案

男，50岁，突发意识障碍2小时，在当地溶栓、抗血小板聚集、降脂稳斑等治疗，CT提示大面积脑梗，予气管切开后转入我科。

患者处于浅昏迷状态，不省人事，痰鸣明显，大便1周未行，舌暗红苔黄腻，脉滑数。

六经辨证：阳明太阴合病，夹痰夹瘀，俯气不通，血络阻滞、瘀闭清窍。

拟方：桃核承气汤合温胆汤

大黄10g，芒硝(冲) 10g，半夏15g，桃仁12g，陈皮10g ，茯苓 15g，枳实10g，竹茹20g，钩藤20g，甘草6g ，鲜竹沥水30ml（冲）

患者泻下大量粪便，第三天神志转清，后继续予指迷茯苓丸、温胆汤等辨证治疗，后患者顺利封管出院。

指迷茯苓丸，又名茯苓丸。

组成与用法：半夏60克 茯苓30克 枳壳15克 风化朴硝9 克 上药共研为末，姜汁糊丸，每服6克。也可改作汤剂水煎服，各药用量按常规剂量。

功效与主治：功能燥湿行气，软坚消痰。

主治两臂疼痛，或四肢浮肿，或咳嗽痰多，胸脘满闷，或产后发喘，苔白腻，脉弦滑。

临床常用于治疗胃炎，胃与十二指肠溃疡，支气管炎，脑血栓形成后遗症，神经官能症，失眠，美尼尔氏综合征等病症。

3、咳嗽发烧医案

初诊：冯秀英，女，76岁，广西玉林博白县人，2019年4月29日，咳嗽，发热两天就诊，病人叙述:开始发病时咳嗽、发热、恶寒，去输了两天液体，用过布洛芬等药，体温退了，不久又烧起来。

现体温：39.1℃，主要症状：咳嗽、发热、恶寒、颈项部僵硬、疼痛、身痛、咽部微痛、无汗、流鼻涕、口干、口苦、不欲食、欲吐、便秘（一直都有）脉浮紧数，舌偏红、胎白，辩证：太阳、阳明、少阳。

选方：柴胡葛根汤加减：柴胡24克、黄芩9克、姜半夏15克、党参10克、大枣6枚、麻黄9克、桂枝6克、白芍12克、甘草6克、杏仁10克、桔梗10克、生姜10克、生石膏50克、陈皮30克、葛根30克、芒硝6克（没大便时冲服）。二剂，每天一剂。每天喝三到四次。每次半碗（平时每餐饭量就不多，加上也出现不欲食，所以采取少量多餐喝）。

二诊：2019年5月1日复诊：第一天喝了，病情变化不大，第二天咳嗽有所好转，但依然高烧，当晚：39.1℃，体温太高，就叫她吃了一粒布洛芬胶囊，药后出了一身汗，烧退了，但出现头晕，有一种虚脱的感觉，挺不舒服的。这应该是发汗太过出现的症状吧，因家里有肌苷口服液，难受，她自己就拿来喝了两支，两个小时之后慢慢好转，第二天早上继续服用中药。

现在症状：咳嗽、痰黄白色、量偏多、头晕、头痛，一时冷、一时热，口干、口苦，不欲食，大便结（一直都有便秘），脉浮细数，舌淡红，胎白，辩证：太阳、阳明、少阳。

选方：小柴胡汤加减：柴胡24克、黄芩9克、姜半夏10克、党参10克、甘草6克、红枣6枚、生姜10克、陈皮30克、杏仁10克、桔梗10克、炒枳实10克、芍药10克、生石膏60克、两剂，每天一剂，早中晚各喝一次，每次半碗。

三诊：2019年5月3日复诊，体温降低：37.8℃，症状：咳嗽、咽痒、头痛、头晕、口干、口苦、舌淡、苔白腻、不欲食、腹胀、痰粘色白、脉细弦微数，辩证：太阳、阳明、少阳、太阴。

选方：小柴胡加减：柴胡24克、黄芩9克、姜半夏10克、党参10克、灸甘草10克、大枣6枚、生姜10克、陈皮30克、苏子10克、炒莱菔子10克、白芍20克、干姜4克、细辛3克、五味子4克、石膏30克。二剂，每天一剂。早中晚各一次，每次半碗。

四诊：2019年5月6日复诊，不发烧了，但咳嗽加重，喉咙一痒就咳，连续性，咳得严重时会出现两肋疼痛，阵咳后偶尔有呕吐、噫气、气紧，不咳时身体感觉还可以，精神不振，感觉手脚偏冷，脉沉细弦、舌淡、胎白，辩：太阳、少阳、太阴。

选方：金沸草散合止咳散加减：旋覆花15克（包煎）、赤芍30克、灸甘草10克、灸麻黄8克、生姜10克、大枣6枚、荆芥10克、前胡15克、紫菀15克、百部10克、桔梗15克、陈皮30克、杏仁15克、苏子10克、炮附子10克、太子参15克、当归10克、桑皮10克。三剂，每天一剂，早中晚各喝一次。

当晚七点左右喝了一次，晚上12点左右又喝一次，吃了当天晚上咳嗽减轻，但大便拉了三次（比吃小承气汤，麻子仁丸还好），第二天咳嗽好了很多，因拉肚子，每天改为喝两次，拉肚子慢慢也好转，用完了三副，病情基本上好了。

体会：初诊：伤寒论31条：太阳病项背强几几，无汗，恶风葛根汤主之。伤寒论261条：少阳之为病口苦咽干目眩也。397条：呕而发热者，小柴胡汤主之。180条、阳明之为病，胃家实是也.....根据条文：太阳伤寒：发热，恶寒，颈项部僵硬、疼痛，身痛无汗脉浮紧。

少阳证：发热、口干、口苦、不欲食、欲吐。

阳明证：便秘、咽痛、舌红、脉数，辩为三阳证合病，选方：柴胡葛根汤加减，加石膏清阳明之热，也套了个麻杏石甘汤在里面，陈皮理气化痰，杏仁宣肺，桔梗治咽痛，套了个桔梗汤，因便秘发热，如果不大便，冲服芒硝。

二诊：因高烧用布洛芬胶囊发汗后，出现不舒服，原因应该是发汗太过引起的，所以凡是见到老年、体弱的病人，发汗都要注意，不能过汗，过汗容易出现病情加重，严重会休克，甚至死亡。

伤寒论266条：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热。尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤.....现症状：一冷、一热，转为以少阳证为主，咳黄白痰，加杏仁宣肺，加排脓散（金匮要略里的方：由桔梗、芍药、枳壳组成）和陈皮理气化痰。

三诊：出现了痰粘，难咳，腹胀等症状，体温下降，其他变化不大，还是以小柴胡汤为主，因腹胀、痰粘，所以加用了紫苏子、炒莱菔子行气化痰。腹胀、咳嗽、白痰、舌淡、苔白腻已转为太阴、因为胎腻，少量加用了干姜、细辛、五味子。转为低烧，石膏减量。

四诊，咳嗽加重，以痒、阵咳为主，痒就咳，咳得严重时出现两肋疼痛兼偶尔呕吐、噫气。

选方思路：金沸草散合止咳散加减，金沸草散来源：

1、【来源】《太平惠民和剂局方》组成：旋复花、麻黄、前胡、荆芥穗、甘草，姜半夏、芍药、生姜、大枣；

2、【来源】《类证活人书》组成：前胡、荆芥、姜半夏、赤芍、细辛、甘草，旋复花、生姜、大枣等。

经验主要是从江尔逊的医案来的，止咳散是程钟龄《医学心悟》里的方：主要用于感冒，发烧等热退了，后期以咽痒咳嗽为主，偏寒或寒热不是很明显的时候可选用）。

加陈皮的量可以大一点，胡老治疗咳嗽经常加用陈皮，量30克左右，少了效果不好，加当归、用其活血吧，咳嗽，气紧，很多会影响到血液循环。

活血药可以促进血液的运行，加快恢复，胡老常用大柴胡加桂枝茯苓丸治喘就是这个道理，有气逆加了桑白皮，手脚冷，太阴证加了炮附子，太子参是用来顾护脾胃吧，因十八反去半夏。吃了当晚大便拉了三次（比吃小承气汤，麻子仁丸还好）。

伤寒论78条：.......以脾家实，腐秽当去故也。应该是一种排病的反应吧，用了当天晚上，咳嗽就减轻，效果特别好。

这种病胡老常用半夏厚朴汤加减来用，为什么不选半夏厚朴汤呢？

其实选用也是可以的，但觉得旋覆花和厚朴相比，厚朴燥湿伤津明显一些，特别对津虚，体弱的老年人，选用时要兼顾护正气（津液），旋覆花有降气化痰、还有止呕、除噫气作用，厚朴也有降气化痰但没有止呕、除噫气作用，加上这个思路我用的比较多，非常熟悉。

旋覆花、芍药、甘草是该方主药，其他药可以加减，唯独这三个药不要变，对于咳嗽，寒热虚实加减得当都可以使用，旋覆花要包煎，吃了喉痒甚至想吐，可以加生姜汁来改善，用好了也能达到立杆见影效果，和胡老的用药不同，但也能达到异曲同工之妙。

4、胡老治疗哮喘独特经验

刚跟随胡老学习，常感到其治病用药新奇。

一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者(例1)，处方中既无补肾纳气的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地等，亦无宣肺定喘的杏仁、麻黄，而用了大柴胡汤加味，因而问之：“治喘为何不用麻黄?”胡老答曰：“因无麻黄匠。”又问：“何为麻黄证?”

胡老笑而答曰：“这不是一句话能讲清楚的，待有时间再详细讲吧。”当时急待获得答案的学生，不免感到遗憾，但庆幸的是，自此每逢星期天，胡老就给我讲授他对经方的研究和临床经验，治疗哮喘不用麻黄，而常用大柴胡汤的道理也就应刃而解了。

从六经辨证来看，哮喘常表现为太阳病或少阳病，尤以太阳少阳并病、少阳阳明并病和三阳并病为最多见，而且以实证为多见。中医所说的哮喘，一般多是指临床上的一个症状，以邪气实多见。

以瘀血为主因的哮喘证治

原有瘀血潜伏于体内，一旦外感或伤食或七情变化，诱使瘀血变化，上犯肝肺而发哮喘。若不驱瘀，则哮喘经久不愈，故凡哮喘不论寒暑经年不已者，多后瘀血为患。具体常

见方证如下：

1、大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证主症见：胸胁苦满，呼吸困难，心下急，口苦咽千，大便干燥。

2、大柴胡汤合桃核承气汤方证主症见：上证又见腹胀满，大便难通者。

以上二方证，若见口干舌燥或烦渴者，均宜加生石膏；若上证复有外感，发热恶寒面无汗者，则宜葛根汤，依证选用大柴胡汤、桂枝茯苓丸，或大柴胡汤合桃核承气汤三方合主之，见咽干烦躁者，亦宜加生石膏；若上证见汗出而喘明显者，则宜麻杏石甘汤，依证选用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，或大柴胡汤合桃核承气汤三方合方主之。

(三)痰饮瘀血二因俱备的哮喘证治

既有外邪内饮，复有瘀血在里的哮喘也屡有所见。如常见有小青龙汤方证，复见大柴胡汤合桂枝茯苓丸合方证者即以小青龙汤、大柴胡汤、桂枝茯苓丸三方合方主之。大便难通者，可易桂枝茯苓丸为桃核承气汤；若现射干麻黄汤方证者，即以射于麻黄汤为主，依证选用大柴胡汤、桂枝茯苓丸，或大柴胡汤、桃核承气汤三方合方主之。

以上各方证，若见口舌干燥或烦躁者，均宜加生石膏。

这就是中医治疗的效果，大家一起学好中医，目的是能够帮助到更多的人，为我们国家人人实现自主健康而不断努力及实践，都是在临床中来，患者是我们最好的老师，感谢每次的鼓励及给予的信任！