八纲辨证当分外感与内伤

自《黄帝内经》开始，阴阳、寒热、虚实等概念被后世临床医家不断补充和完善。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中说：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热无寒者，发于阴也。”“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”“因复发汗，以此表里俱虚。”提现了纲领性辨证对于临床的积极意义。明代张三锡在《医学六要》中强调：“古人治病大法有八，曰阴、曰阳、曰表、曰里、曰寒、曰热、曰虚、曰实。”张景岳在《景岳全书》中强调以阴阳二纲来统表里、寒热、虚实六变。至近代医家祝味菊先生在《伤寒质难》中说“.杂病种类繁多，古人以为不出八纲范畴，明八纲，则万病无遁形矣。所谓八纲者，阴阳、表里、寒热、虚实是也。”明确地提出了八纲的概念，沿用至今。

然笔者临证日久，有一些问题却始终不得解。从现有的学术背景来看，面对外感病，在六经体系下运用八纲辨证来分析病因、病机是合适的，如表实寒的麻黄汤证，里实热的承气汤证，里实寒的四逆汤证等。但如果面对内伤病，在脏腑体系下运用八纲辨证就显得稍有不妥。国医大师干祖望意识到了这个问题，所以在八纲的基础上又增入标本和体用四纲，提出在阴阳为总纲的前提下，以寒热、表里、虚实、标本、体用十纲来辨证论治。回溯到金元时期，张元素在《脏腑标本药式》中针对内伤病、脏腑辩证，提出了八个维度，分别是：脏腑、标本、寒热、虚实。祝味菊提出的阴阳、表里、寒热、虚实八纲更适合外感病，适合六经辨证体系，我们可将其称之为外感八纲；张元素提到的脏腑、标本、寒热、虚实八纲更适合内伤病，适合脏腑辨证体系，可称之为内伤八纲。

山西中医药大学高建忠老师在《明辨外感内伤，拓展经方运用》一文中有一医案。张某，女，28岁。2010年11月25日初诊。主诉阵发性咳嗽2月余。病起于空腹饮冷。咳嗽呈阵发性、连续性、干咳无痰，咳则胸憋，晚上较白天咳嗽多发，影响睡眠。口干不喜饮，纳食尚可，大、小便调。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细弦。该患者咳嗽日久，晚上较甚，脉象沉而不浮，病变不当在三阳，应在三阴。但其既没有典型的腹满、自利之太阴病，也没有但欲寐之少阴病，更没有厥热胜复之厥阴病。很显然，这里用阴阳表里来概括患者的病机有些不合适。故换个角度来看，患者病症为咳嗽，病起于空腹饮冷，属冷饮伤肺，肺气上逆。晚上咳甚属肺寒，胸憋为胸阳不振，口干为肺不布津。脉沉主里，细弦主饮停、饮郁。证属寒饮内停、肺失宣降，治疗当以温化肺家寒饮为法。由此可见，如果用脏腑、标本、寒热、虚实来概括病机，更为合适。病及肺，肺之本病则咳嗽、上逆，寒饮内停，属实寒证，病机概括为肺、本、实、寒证。治以小青龙汤加减，处方：生麻黄3克，桂枝3克，干姜3克，细辛3克，姜半夏9克，生白芍9克，五味子9克，生甘草3克。上方服用1剂后，咳嗽明显减轻。从本案中的药物用量能看到，在活用经方治疗肺本实寒证时，麻黄、桂枝、干姜、细辛的用量都偏小，目的是温肺化饮，而不是解表散寒。因为本案病起于冷饮伤肺，而非形寒外感。

由此可见，区分外感八纲和内伤八纲，会让我们在辨证时逻辑更为清晰。在内伤辨证体系下重新认识和使用经方，亦可拓展经方应用。（冯文全 中国辐射防护研究院附属医院）