宣武CRC星期五丨心脑同时梗塞，怎么办？

所谓“星期五”

一直以来，还是挺喜欢写一些病例的分析，能够深入到每一个病例可能是做医生最满足的事情。如果能够分享出来，让大家都提出一些思路，就更加幸福了。

今年，我们新的团队成为神经内外科的MDT团队(脑血运重建中心 ,CRC)，增强了实力，增加了新的成员，因此每个人也都会“运动”起来，每两周在会推送一期小文章， 记录工作心得、病例分析、文献思考，甚至是人生感悟。就当是随口说一说，喜欢的请关注一下，不喜欢的也欢迎吐槽，无论好坏，都是我们成长的足迹……

——焦力群

本期病例是位58岁男性患者，因8月前突发心前区疼痛不适，并很快出现左侧肢体无力，在外院就诊。冠脉造影提示：左主干加三支病变，更适合冠脉搭桥手术（CABG），出于应急给予右冠药物球囊成形治疗；发病1个月后，外院脑血管造影显示：右侧ICA起始部接近完全闭塞、左侧ICA重度狭窄伴溃疡斑块。

原本准备搭桥手术的心外科医生犹豫了，好像卒中风险有点大吧？还是进行药物治疗吧。从此，病人和家属开始了漫长的求医之路。

先治心脏还是先治脑？亦或是同时进行？

冠脉是搭桥还是支架？

颈动脉采取CEA还是CAS？是做左侧还是右侧？

奇葩的是，几乎每个医院的不同专业医生都给出了不同的建议，而且每一个建议都很有道理

。

↓让我们从头仔细看看这个病例吧↓

No.1

冠脉和心脏情况：

冠脉造影显示弥漫性狭窄病变（其实我也看不太懂），左主干在前降支、回旋支分叉前长段的钙化性狭窄＞90%，前降支近中段处有长段的钙化性狭窄＞90%，第一对角支开口狭窄＞90%，回旋支相对细小，但中段仍有长段狭窄＞90%，右冠第一弯后原有90%局限性狭窄，于外院进行药物球囊扩张后狭窄基本解除，但后降支开口处及后降支中段仍有85%-95%狭窄。总体而言，冠脉的狭窄多位于分叉处，狭窄程度重，弥漫钙化长段病变，是不适合进行介入治疗的；

心电图显示下壁导联病理性Q波一次性心肌缺血，ST-T改变；

超声心动图显示左房轻度扩大，左室壁节段性运动异常，主动脉瓣、二尖瓣钙化，左室舒张功能减低；

心肌酶阴性。

No.2

脑组织情况：

CT和MRI显示右侧分水岭区域和皮层梗塞，提示血流动力学不足，但可能也有栓塞机制；

脑部PWI检查显示右侧半球缺血非常明显。

No.3

脑血管情况：

右侧ICA极重度狭窄，高分核磁管壁成像提示右侧ICA颅外段管腔基本通畅，存在明显的负性重构。

左侧ICA重度狭窄，高分辨率核磁显示纤维帽完整，斑块内有脂质池；从侧支代偿的评价来看， 环的代偿是没有的，造影和超声均证实前后交通动脉没有开放。

No.4

其他情况：

患者有多年高血压、糖尿病史；明确的胃十二指肠球部溃疡，既往有出血史，这也是当初急诊发病时，心内科医生未行支架的主要原因。

我们能做什么呢？

1.

冠脉介入治疗：

包括支架或球囊扩张成形，优点是微创，基本不影响颈动脉或脑组织的供血，但三支病变的确是不适合介入治疗的。

2.

冠脉搭桥手术：

这是针对三支病变的最佳选择，包括体外循环或“不停跳”搭桥，但颈动脉的情况能耐受这样的操作吗？这两种技术又该如何选择呢？

3.

颈动脉支架治疗：

对于颈动脉狭窄而言，CAS与CEA具有类似的疗效和安全性，但心梗的发生率远低于CEA，但我们该先做哪一侧？还是同时做？右侧CAS技术上可行吗？

4.

颈动脉内膜切除手术：

CEA是颈动脉狭窄治疗的“金标准”，但合并这样的冠脉情况，手术风险会不会很大呢？先做哪一侧？

从不同手术、不同部位、不同时期几个方面，我们可以获得诸多选择，但每一个选择都与风险并存

。

治疗决策

在经过与心外科的商讨后，我们决定先行左侧颈动脉狭窄的CAS治疗，二期心外科行CABG，三期再行右侧颈动脉的CEA治疗。但是，手术预案被组内讨论毙掉了

。

再次多科室MDT讨论：

先从疾病风险入手：从神经科角度而言，左侧颈动脉狭窄具有最小风险，因为左侧半球的灌注相对还可以，而且纤维帽完整，近期发生栓塞的几率较低，我们暂时把左侧颈动脉狭窄放到最后一步考虑。右侧颈动脉狭窄因为其极重度狭窄的特性，以及患者的胃十二指肠溃疡病史，优先考虑CEA治疗，那剩下的问题就是CEA与CABG的顺序问题了，两者联合还是分期手术？

再从手术风险来考虑：如果分期手术，每个科都是按照自己原有的习惯工作，很熟悉，但如果CEA时出现心肌缺血，我们怎么办？如果同期手术，有哪些准备工作可以最大程度降低风险呢？

此时，MDT的优势就体现出来了，血管超声科华扬主任、心外科李洪利主任、麻醉科叶伟光医生和我们一起制订了最终的手术方案：

1

手术开始前：心脏外科准备好体外循环设备，一次性完成两个手术所需入路的铺单，备好手术切口部位，一旦麻醉或CEA过程中出现不可逆性心肌缺血，可以在20分钟之内建立体外循环一次性心肌缺血，保证患者生命安全；

2

全程TCD监测脑血流：双侧半球血流均予以监测，麻醉、CEA、CABG、麻醉复苏全过程进行监测，随时反馈调整；

3

先行CEA：减少对球部的操作，尽量保证术中心率血压稳定，术后根据TCD结果适度调整血压，如果血流过高，采用局部压迫，杜绝过低降压；

4

行CABG：首选常温心脏不停跳冠脉搭桥术，但如果CEA术中出现急性心肌缺血，则应急采用全身低温心脏停跳体外循环下手术，因为心肌缺血状态下尽快停跳是对心肌最大的保护措施，全身低温又可同时兼顾到脑保护，万一CABG术中出现左侧半球缺血，我们可以通过预置的股动脉鞘，在10分钟内完成左侧CAS，改善脑部供血；

5

术后监护：患者的陈旧脑梗塞不但遗留有左侧肢体肌力差，很主要的是咳嗽反射较差，这对心脏术后有时是危及生命的，因此术中要尽可能做好肺保护，再血管化完全使心功能尽快尽好的恢复，术后尽早撤除呼吸机，尽早指导患者下床活动，增加肺部的物理治疗。

手术细节

CEA术中分离和切开动脉时，均没有心率和血压的波动；颈动脉阻断后，MCA血流从23下降到20，斑块切除后，复查造影显示远端有负性重构，但血流是通畅的，开放血流后，MCA血流高达68，高于术前近3倍，后压迫颈动脉使之降低到43，搏动性很理想；整个过程收缩压一直维持在左右。

担心的意外没有发生，心外科李洪利主任还是选择了常温心脏不停跳冠脉搭桥，不使用体外循环，让患者处于生理血液循环状态，重要脏器均能够得到较好保护，没有血液破坏，术中术后血液丢失也更少。针对该病人，李主任选取胸廓内动脉桥，4支搭桥，以保证完全再血管化，全部冠脉吻合口用8-0滑线完成，同时，整个术中完全依靠术者团队调整体位来完成吻合，几乎没有搬动心脏的动作，从而使得整个CABG术中的血压始终非常平稳（术前麻醉科叶伟光医生计算确定了血压窗，要求维持在140-100/60-之间）。

从麻醉开始一直到复苏，血管超声科李娜医生始终在进行TCD监测，根据变化不断请示华扬主任，并与麻醉科叶伟光医生密切交流，术后8小时，叶伟光医生在经过心肺的细致评估后，拔除气管插管，术后24小时即转入普通病房。手术全过程7小时，出血量200ml。

不一样的文献数据

冠脉与颈动脉共患狭窄是一个很棘手的问题，据统计，在准备实行CABG的患者中，合并颈动脉狭窄的发生率高达6-14%，这两个问题如何解决？谁先谁后？亦或同时？其实已经困扰医生们多年，早在上世纪60年代，就有医生开始尝试在CEA同期进行CABG的治疗方式，国内也有部分单位在近些年开展了这样的工作，但这个手术方式直到今天都是充满争议的。

德国学者在2010年启动了研究，这是一个在德国和捷克开展的多中心、前瞻性随机对照研究，旨在对比CABG+CEA与单独CABG的安全性，很可惜，由于病例纳入过慢，试验经费被撤回了

，通过已纳入的129例病例显示，CABG+CEA的卒中率是18.5%，而单独CABG则为9.7%，似乎联合手术不太妙啊。

随着CAS日益成熟，多个CEA与CAS的对照研究提示，CAS发生心梗的几率显著低于CEA，因此很多学者开始在CABG术前或同期改用CAS，以期获得更好的预后。今年6月刚刚被 of 杂志接收的一篇Meta分析，筛选纳入了5个研究，共16712例病例，来比较CABG+CEA与CAS然后分期CABG的两种治疗方式，结果显示，两种方式在围手术期卒中、TIA、心梗方面没有差异，但CABG+CEA的术后30天内死亡率显著增高，结果又是不妙呢。

也正因为目前治疗方式的争议，实际临床实践中也有了更多的不同选择，2017年，纽约的 N. 医生从全美住院病人数据库中，调取了2004-2012年，在同一住院时间进行的CABG和颈动脉狭窄治疗病例，共计22501例，其中包括：15402例CEA+CABG，6297例CEA分期CABG，802例CAS分期CABG。从时间趋势上看，CEA+CABG是在逐渐减少的，而从临床结局来看，CEA+CABG还是死亡率最高的，CAS分期CABG的死亡率最低，但卒中率略高。

从上述文献可以看出，CEA+CABG其实并不是这类疾病的最佳选择，我们也没必要等待下一个RCT的研究，因为这一类患者本就是情况各异，细微的差别就决定了不同的治疗选择，很难做到临床试验入选标准的同质性，最终还是要依靠个体化治疗。

一个比较棘手的病人，在有惊无险中完成了治疗，正因为术前讨论和决策的过程中是“有惊”的，才保证了手术的“无险”。

回头想想，最关键的技术可能是：全程脑血流监测、全程稳定麻醉、心脏不停跳冠脉搭桥，而我作为第一术者，反倒是最没用的了

。其实每一个技术都不是无法完成的，冠脉搭桥同期CEA也不是什么新鲜的技术。这个病例给我的震撼在于MDT的诊治形式：每个学科都把自己理解的最大风险和需求提出来，再由其他学科帮助解决，从而围绕着病人的利益形成真正的一个团队；正如西天取经的师徒四人，师父专职念经，猴哥管着开路，老猪负责抱怨，沙师弟专心挑担子

；而传统的会诊方式，则是以一个学科为主导，如三头六臂的哪吒，看似威风八面，其实在对战中，力量还是局限在一点的。

专家点评

焦力群：

主任医师，教授，首都医科大学宣武医院介入放射科主任兼神经外科副主任。国家重点研发计划首席科学家。统率宣武医院脑血运重建中心，以期达到神经内、外科的真正融合，手术与介入的优势互补。

评语：

王亚冰主任的这个病例是比较有代表性的，其实我们神经科和心脏科都有很多这样合并狭窄的病例，甚至远高于我们的想象。由于大多被忽视，所以我们会遇到围手术期心梗，心外科则遇到围手术期卒中，为防止这样的不良事件发生，依靠的不仅是自己的技术，更重要的是学会从其他学科角度看待自己最熟悉的疾病。

我同意亚冰最后的话语，这类疾病真的不需要RCT研究，而是依靠MDT团队来制定个体化治疗方案。记得上一例与李洪利主任合作的病例，是在杂交手术室，我们先做CAS，然后他们再进行CABG，同样是不停跳搭桥手术。之所以不同，在于上一例病例CAS风险很低，也没有胃十二指肠溃疡等禁忌，也就没必要强求CEA了，对于大部分该类患者，我个人更倾向于优先考虑CAS+CABG同期治疗。

一个复杂的病例得到成功治疗，整个团队都是非常高兴的，也是对这个平均年龄在40岁左右的年轻团队最大的鼓励，叶伟光稳定的麻醉技术、李娜负责任的术中监测、李洪利成熟的搭桥技巧和亚冰细致的显微CEA技术，无一不体现出个人的能力和所属学科的健康发展；但最重要的，还是每个学科虚怀若谷的接受兄弟学科的长处，形成MDT团队，这样的机制和架构恰恰是宣武医院的一贯风格，也是我们最大的财富。

王亚冰

博士学位，师从于凌锋教授，曾留学法国，现任首都医科大学宣武医院神经外科副主任医师，缺血专业组主诊组长，对于缺血性脑血管病而言，是手术和介入治疗的双面专家，每年在宣武医院完成各类手术和介入治疗超过400例。作为骨干参与国家科技部十二五、十三五研究，主持完成了国内颅内动脉狭窄介入治疗的多中心大样本队列研究—，先后发表10余篇SCI文章，其中，2018年完成药物涂层球囊治疗椎动脉狭窄的国际首例报道，发表在权威的JACC杂志。

李洪利

副主任医师，宣武医院心外科主任，北京医师协会心脏大血管外科专业委员会委员，北京医疗事故鉴定专家。从事心脏外科临床工作近20年，完成心脏外科直视手术3000余台，对心脏不停跳搭桥等新技术尤为擅长，发表SCI及统计源期刊专业论文10余篇，目前每年医学本科生及研究生教学8学时。

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