胃底腺型胃癌的诊断

一、内镜下白光观察：

1、黏膜下肿瘤样的隆起性病变（SMT），2.褪色调/白色调，3.树枝状血管扩张、4.多数发生在没有萎缩背景的胃底腺区域。约半数以上的病例都观察到这些变化，典型病例多伴有四种变化。胃底腺癌1、2、3表现多由黏膜深层发育而来的，从黏膜深层开始发育，多见于HP阴性的胃底腺黏膜。

二、内镜下NBI+ME观察

由于胃底腺癌表面是正常的黏膜覆盖，故VS分型很难对胃底腺癌进行诊断。通常有4个镜下特征。1、无清晰明确的边界（DL）；2、腺窝开口变大（CO）；3、 窝间部（IP）增宽；4、缺乏异型血管。胃底腺型胃癌在黏膜深部发生，发展，内镜下边界变得模糊。CO和IP的扩大是由于肿瘤向上方的挤压造成的。由于MS/MV以及形状、分布、排列来看，呈现与周围胃底腺黏膜明显不同的MS/MV模式。另外，白光观察中看到的树枝状扩张血管通过NBI并用扩大观察，可以认为是黏膜深层以下的粗血管。

三、内镜下分型诊断

1、白色调隆起型：典型的病例大多是白色的黏膜下肿瘤样隆起性病变，内镜下如容易诊断。很多病例都伴有上述特征。NBI并用扩大观察时，在边界区域多显示圆形、椭圆形的CO。其内部为扩大的IP和弧状、多角形、线状腺窝边缘上皮(marginal crypt epithelium；MCE)， CO和IP扩大，观察到缺乏异型的微血管。需与类癌和胃底腺息肉等疾病鉴别，可以根据色调，血管的分布、边界等进行鉴别。虽然也有与胃底腺息肉相似的病例，由于胃底腺多有明确的DL，所以鉴别比较容易。

白色调隆起型  

 明确的DL

CO开大 

缺乏异型的血管

2、 发红隆起型：该类型虽然与白色隆起型相比发生的概率比较低，但根据清晰边界、色调，未发现黏膜下肿瘤样的形态，多为0-I型。无树枝状的扩张血管，其扩大的IP内缺乏异型微血管。通常与增生性息肉和超高分化腺癌鉴别。

发红隆起型 

   IP增宽

3、 白色调的平坦凹陷型：此类型发生概率低，白光在观察中，由于色调、高低差，边界清晰等因素病变明显，但是NBI并放大观察也有边界不清晰的病变。另外，因为是白色调，所以树枝状扩张血管明显.鉴别诊断，局限黏膜萎缩(focal atrophy)，褪色调凹陷型MALT淋巴瘤，未分化型胃癌等。清晰的边界以及不规则的MS/MV可以与MALT淋巴瘤和未分化型胃癌进行鉴别。除此以外的情况下，仅靠白光观察，鉴别比较困难。

白色调平坦凹陷型

鉴别诊断

白光 MALT淋巴瘤   

   NBI+ME

4、 发红的平坦凹陷型：发生的频率更低，白光、NBI并用放大观察边界变得不清晰，很难看到树枝状的扩张血管。与分化型胃癌进行鉴别。

 发红的平坦凹陷型

鉴别诊断

早期胃癌白光  

 

  早期胃癌NBI+ME

四、病理组织学及免疫组化

a病理标本（HE）以黏膜深层为中心，发现了与胃底腺细胞类似的肿瘤细胞的增生，表层被非肿瘤性上皮覆盖(a，b，c).部分浸润到SM 200μm(b箭头).免疫染色中，MUC 6和pepsinogen-I呈弥漫性阳性，H+/K+-ATPase散在性呈阳性。诊断为胃底腺型胃癌(主细胞优势型)(d，e，f).

b  HE                                                     c HE

d：pepsinogen - I（主細胞）．
e：H＋ /K ＋ - ATPase（壁細胞）．
f：MUC 6 （颈部黏液細胞）．

例1

78岁女性，心前区不适，既往糖尿病、高血压、冠心病病史多年。

a：体上部后壁可见1 cm大小平坦的褪色域，黏膜面可见扩张、扭曲的血管。病变周围及体部大弯未见萎缩。

b：靛胭脂染色：中心略微凹陷，边缘的黏膜下肿瘤样的平缓的隆起显现出来

c：NBI弱放大

 d：NBI放大像

a:癌位于黏膜中层到深层，凹陷部略微浸润到黏膜下层。

b：pepsinogen-I（+）     

c: MUC₆（+）

常见的胃底腺型胃癌图像

（图像来自部分参考文献）

总之，胃底腺型胃癌多为低异型度分化型癌，早期易出现黏膜下浸润，多数可以通过ESD方法治疗，预后较好。