腹痛不已，急诊不效，枳实导滞丸一剂已

原创张芳芬 今天

作者/张芳芬

医案：

患者杨某某，男，15岁，腹痛腹胀、纳差半月余于2021年3月17日就诊。患者于2月27日大吃大喝一餐，进食过多辛辣的羊肉、猪肉、鱼等肉食，同时饮冰可乐等饮料。餐后上腹痛、上吐下泄，其他一起就餐人员无虞。家人予“藿香正气水”口服，腹泻有所减轻，但上腹部一直腹胀疼痛，纳差，无法上学。遂于附近某中医院开了汤药，服后略好一点，但每日仍腹胀、腹痛，清晨尤甚。遂于3月5日于附近的某三甲医院急诊科就诊，经胃肠钡餐检查未发现异常，诊断“急性胃肠炎”，予以输液消炎止泻止痛治疗三天。腹泻止，近日大便少，费力，似羊粪蛋5～6枚，但腹胀、纳差，上腹部仍堵塞疼痛，感觉上不去下不来，想打嗝打不出。

刻下：疼痛貌，右上腹部触及一个鹅蛋大小的不规则包块，表面凹凸不平，颗粒感，压痛明显。舌苔黄腻，脉弦滑有力。

西医诊断：急性胃肠炎

中医诊断：湿热食积

分析：患者一顿饕餮大餐，加之佐以冰凉饮料，导致肠胃难以受纳。虽经中西医治疗，但未解决中焦堵塞、疼痛的主症。就诊时右上腹部触及不规则包块，颗粒感，可能为不消化食物堆积所致。舌苔黄腻、脉弦滑有力，说明食积化为湿热，阻塞中焦。

处方：枳实导滞丸（汤）加味

大黄30g 烫枳实16g 白术9g 黄连9g 黄芩9g 清半夏9g 干姜3g 焦神曲15g 茯苓9g 泽泻6g

3剂 每日三次

嘱咐其服药后，如大便出、上腹部堵塞感消失即停药。

复诊（2021年3月24日）：患者自述就诊后头天晚上服1/3汤药，无反应，次日上午再服1/3汤药以后，先拉数条黄色成型大便，不久泄大量稀便，随后胃堵塞感明显减轻，能打嗝了，有食欲了。遂停药。大便每天一行，不成型。胃丝丝拉拉轻微疼痛。遂电话告知服用参苓白术散3天，复诊时轻微胃痛有缓解，大便基本成型。患者首诊服药4天以后可以正常上学了。遂处方归一饮合五苓散7剂，继服香砂六君子半月收工。

半月后随诊患者无不适。

处方：

枳实导滞丸（汤）加味

按

按：患者急诊时行胃肠钡餐检查，并未发现异常，因为胃肠钡餐主要了解胃肠黏膜是否受损，是否有占位性改变（肿瘤之类）、是否有肠梗阻等，而患者检查时胃肠道并未完全堵塞，故钡餐检查不易发现异常。急诊按照消炎、止泻、止痛处理，虽然用药期间腹痛有缓解，但患者治疗后腹泻转变为便秘了，数日一次大便，量少似羊粪蛋。想打嗝打不出，上腹部仍堵塞疼痛，说明治疗后实际加重了中焦的堵塞。

此患者食积化热，郁遏中焦，就诊时右上腹触及包块的部位大约在胃与十二指肠的吻合口附近，说明食积并非都在胃里，应该主要在小肠。加上舌苔黄腻、脉弦滑有力，说明食滞内阻肠胃，热壅气机。处方枳实导滞丸（汤）消导食积，清热祛湿，疏通气机。方中枳实、大黄均为要药，枳实内有分隔、有孔，类心，入心亦入小肠，能引导诸药入肠胃，破气消积除痞，除脘腹之胀痛；大黄攻积泻热。汪昂《医方集解》论此方：“此足太阴、阳明药也，饮食伤滞，作痛成积，非有以推荡之则不行，积滞不尽，病终不除。故以大黄、枳实攻而下之，而痛泻反止，经所谓“通因通用”也；伤由湿热，黄芩、黄连佐以清热，茯苓、泽泻佐以利湿；积由酒食，神曲化食解酒，温而消之；芩、连、大黄苦寒太过，恐伤胃气，故又以白术之甘温，补土而固中也。”

李东垣的枳实导滞丸，枳实为之命名，说明气机壅遏的危害不亚于食积，故方中枳实用量仅次于大黄。原方无厚朴，因为厚朴辛温，更宜于寒胀；笔者加干姜、清半夏，用于防止此方过于苦寒而伤脾，清半夏也有降下化痰之功。诸药合用一剂效。

此案西医看到患者腹泻，就止泻，反而加重了中焦的堵塞，中医通过疏导、恢复气机的升降，使病情从根源上得到治疗而治愈。

笔者常听人评论中医，总离不了中医见效慢一说，其实对于急病、新病，中医是可以速效的，只要辩证遣方正确。而对于慢性病，中医、西医可能都难以速效，但中医的疗效也不见得比西医慢，中医治病必求于本，还有可能从根源上解决问题，而不仅仅是治标。（作者：张芳芬）

（作者：张芳芬，主治医师，西学中，北京博爱堂中医医院执业中医师。）