【解剖】海绵窦区手术解剖--于春江

感谢北京三博医院于春江教授
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鞍侧室（海绵窦）(Cavernous Sinus,CS)

一海绵窦的概念

海绵窦是中颅窝底的重要结构，也是颅底病变常常侵犯的部位。近年来有学者通过外科手术、大体解剖、显微解剖以及血管铸形等等方法提出一个完全不同的观点：海绵窦是一个包含有静脉血管丛、颈内动脉、脂肪、结缔组织以及有或无髓鞘神经等结构的腔隙；其内的静脉丛是由粗细不等的静脉所组成的一个不规则的静脉丛，多次分叉又汇合，不完全包绕颈内动脉，并提出以“鞍侧室”(Latersl SellarCompartment)取代海绵窦来命名该区域。

二海绵窦的位置与分区

海绵窦位于中颅窝底垂体窝的两旁。其内侧为蝶鞍垂体；内下侧为蝶窦的薄骨质和骨膜;前方达前床突和眶上裂;后方至后床突和岩骨尖部；外侧为颞叶内面硬脑膜,外侧下部为三叉神经半月节腔(即Mechel’s腔)。上壁的外界为小脑幕缘的硬膜皱折(即前岩床韧带)，内界为鞍膈的硬膜缘或后床突与视神经内缘的连线，前界为前床突基底部和镰状韧带(即视神经管外缘到鞍结节的硬脑膜皱折)，后界为后岩床突韧带。

三海绵窦的解剖三角

掌握海绵窦的各个三角对开展海绵窦的直接手术是非常重要的。许多学者对此进行了广泛的研究，对海绵窦12个三角进行解剖学测量，为海绵窦显微外科手术提供了解剖学参数。

1．上壁三角

（1）Dolenc前内侧三角 内侧边为视神经，外侧边为动眼神经，底边为硬膜缘。内侧边：（9.42±2.43）mm（12.00～8.00）mm，外侧边：（10.2±2.36）mm（20.20～8.51mm），底边：（7.68±2.13）mm（12.40～5.60mm）。该三角属硬膜外腔，内含虹吸段（C3）颈内动脉，其表面为一层很薄的纤维膜，是海绵窦固有的前内侧部分，大多数颈内动脉近段，床突旁、床突下及眼动脉瘤需要在磨除前床突后经此三角进行手术。

（2）Hakuba内侧三角 由颈内动脉床突上段与鞍膈相交外侧点，动眼神经穿经硬膜进行海绵窦外侧壁内侧交点，后床突外缘三点连线。内侧边：（7.81±1.98）mm（11.92～4.10mm），外侧边：（6.90±1.62）mm（11.82～4.08mm），底边：（4.24±1.51）mm（7.60～1.54mm）。经此三角进入海绵窦可充分显露颈内动脉C4段，是进行C4段颈内动脉动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘及海绵窦内肿瘤手术的常用途径。

（3）颈动脉三角 内侧边为鞍隔硬膜，外侧边为床突间韧带，底边为沿前床突内缘，由其尖端到视神经管颅口内缘。内侧边：（12.10±3.12）mm（16.68～6.18mm），外侧边：（11.08±3.74）mm（22.64～6.28mm），底边：（10.80±2.38）mm（17.62～6.28mm）。经此三角可显露海绵窦的后上间隙，颈内动脉海绵窦前膝段（即C3段），脑膜垂体干的发出点，外展神经出Dorello管进入海绵窦内起始部分。

（4）动眼神经三角 内侧边床突间韧带，外侧边前岩床皱襞。底边为后岩床皱襞。内侧边为（11.08±3.74）mm（22.64～0.68mm），外侧边为（19.57±2.53）mm（22.98～14.22mm），底边为（13.49±3.25）mm（25.00～8.36mm）。经此三角可显露海绵窦的后上间隙，颈内动脉海绵窦前膝段（即C3段），脑脑膜垂体干的发出点，外展神经出Dorello管进入海绵窦内起始部分。

2．外侧壁三角

（1）旁内侧三角 内侧边为滑车神经，外侧边为眼神经上缘，底边为小脑幕硬膜缘。此三角82.5%成裂隙状，未测量。经此三角可显露海绵窦外侧腔，前下腔和后下腔。但可因滑车神经行程的改变而影响该三角的切开显露。

（2）Parkinson三角 内侧边为滑车神经，外侧边为眼神经上缘，底边为小脑幕硬膜缘。内侧边：（15.26±4.12）mm(24.20～7.08mm)，外侧边：（17.67±4.38）mm(7.86～10.68mm)，底边：（7.36±2.43）mm(10.74～3.94mm)。经此三角进入海绵窦是海绵窦外侧入路的常用方法，也是显露海绵窦段颈内动脉上升段的最佳途径。

（3）前外侧三角（Mullan三角） 内侧边为眼神经，外侧边为上颌神经，底边为圆孔与眶上裂的连线。内侧边：（16.47±2.36）mm(20.74～13.60mm)，外侧边：（12.58±2.17）mm(18.76～9.22mm)，底边：（8.78±2.95）mm(14.22～3.02mm)。磨除此区域骨质可显露眶上裂静脉，也可用来显露海绵窦内前外侧的肿瘤。

（4）外侧三角 内侧边为上颌神经，外侧边为下颌神经，底边为圆孔与卵圆孔边线。内侧边：(12.97±2.35)mm(17.70～8.78mm)，外侧边：（6.65±1.56）mm(10.76～4.46mm)，底边：(8.78±2.95)mm(19.42～7.36mm)。用于显露海绵窦内肿瘤向外侧侵犯部分。

（5）Glasscock后内侧三角 内侧边为岩浅大神经，外侧边为棘孔与弓状隆起连线，底边为下颌神经背侧缘。内侧边：（11.57±2.13）mm(16.88～7.88mm)，外侧边：（13.07±2.89）mm(20.56～8.84mm)，底边：（6.91±1.14）mm(9.66～5.0mm)。若从棘孔开始，沿下颌神经向内侧磨除此区域骨质，可显露岩骨水平段颈内动脉，可用于术中控制或暂阻断ICA。1986年，Fukuskima又将此技术用于海绵窦内颈内动脉吻合术。

（6）Kawase后内侧三角 内侧边——岩上窦，外侧边——岩浅大神经，底边——三叉神经。内侧边：（14.09±2.06）mm(18.12～10.22mm),外侧边：（11.57±2.13）mm(16.88～7.88mm)，底边：（11.63±2.34）mm(17.6～1.22mm)。此三角是经前岩骨——小脑幕入路中前岩骨的磨除范围，此区域岩骨内无重要的神经血管，安全磨除可获得一个狭窄的通道来显示上脑干及三叉神经根区域。

3．后壁三角

（1）下外侧三角 内侧边为滑车神经在天幕缘处与Dorello管入口处连线，外侧边为岩静脉注入岩上窦处与Dorello管入口处连线，底边为岩尖。内侧边：（12.50±2.51）mm(20.24～10.00mm)，外侧边：（15.34±3.51）mm(27.94～9.58mm)，底边：（12.00±3.26）mm(23.84～7.76mm)。

（2）下内侧三角：内侧边为Dorello管入口与后床突连线，外侧边为滑车神经在天幕缘处与Dorello管入口连线，底边为岩尖。内侧边：（17.59±2.38）mm(23.50～11.10mm)，外侧边：（12.50±2.51）mm(20.24～10.00mm)，底边：(14.00±4.26)mm(20.40～6.10mm)。如图2-4-1~2:

图2-4-1海绵窦上壁及后壁三角

1前床突2 视神经3 颈内动脉4 后床突5 动眼神经6 鞍膈孔7 展神经8 三叉神经9 斜坡10 中颅窝底硬膜A前床突三角B 动眼神经三角C 内下三角D 外下三角图2-4-2中颅窝底及海绵窦三角

1 视神经2 颈内动脉3 前床突 4 中颅窝硬膜（翻起）5 前颅窝硬膜6 后床突7 动眼神经8 滑车神经9 眼神经10 上颌神经11 下颌神经12 三叉神经13 岩浅大神经14 棘孔15 小脑幕缘16 岩上窦17 眶上裂18 垂体A 滑车上三角B Parkinson三角C 前内侧三角D 前外侧三角E Kawase三角F Glasscock三角

四颈内动脉海绵窦段及分支

颈内动脉从颞骨岩尖部前下方出颈内动脉管以后，向上行走至蝶鞍的后下角，即后床突的外侧，再直角转向前内进入海绵窦，水平前行约20ｍｍ，达前床突内下，再转向上穿出海绵窦顶，因此颈内动脉在海绵窦内形成“Ｓ”形弯曲，此段颈内动脉称为虹吸部，它分为后升部、后曲部、水平部、前曲部、前升部五个部分。如图2-4-3：图2-4-3颈内动脉海绵窦段

1 颈内动脉岩骨段 2 颈内动脉鞍后段 3颈内动脉鞍下段 4颈内动脉鞍前段4颈内动脉膝段 5颈内动脉床突上段 6颈内动脉终末段 7颈内动脉近环8颈内动脉远环 9 视神经鞘 10 视神经 11 后床突 12 展神经

颈内动脉海绵窦段的分支出现率最多的为脑膜垂体干，其次为海绵窦下动脉 (又称为颈内动脉海绵窦外侧干)。脑膜垂体干起源于后曲部中份的上或侧壁，从其起点距破裂孔的距离为5.0-18.0ｍｍ(平均10.2ｍｍ)，它有三个分支：小脑幕动脉，向后进入小脑幕；垂体下动脉，向内进入垂体下方；脑膜背动脉，分布于斜坡。如图2-4-4：图2-4-4脑膜垂体干

1视神经 2 颈内动脉海绵窦段 3 前床突 4脑膜垂体干 5 垂体下动脉6 小脑幕动脉 7 脑膜背动脉 8 展神经 9 蝶岩韧带 10 垂体柄 11 垂体前叶12 垂体后叶 13 McConell被囊动脉

海绵窦下动脉起源于水平部的下或外壁，与脑膜垂体干的距离为3 0-13 0ｍｍ(平均7 4ｍｍ)，从外展神经上跨过的频率为96%，小脑幕动脉和海绵窦下动脉的分支分布于海绵窦内的脑神经。如图2-4-5：

图2-4-5海绵窦下动脉

1 海绵窦下动脉 2脑膜垂体干 3 垂体下动脉4脑膜背动脉 5 小脑幕动脉6颈内动脉海绵窦段7展神经 8 垂体 9 蝶岩韧带 10颈内动脉近环11颈内动脉远环 12颈内动脉床突上段

McConell被囊动脉是最不恒定的分支从与脑膜垂体干的再远侧2-3ｍｍ的下方发出,横越鞍底与对侧吻合。如图2-4-6：图2-4-6 McConell被囊动脉

1 McConell被囊动脉 2脑膜垂体干 3颈内动脉海绵窦段 4颈内动脉床突上段5 垂体 6蝶岩韧带 7展神经

了解颈内动脉分布的起始部、分支及其分布情况，,可为临床手术提供解剖学上的依据，在手术过程中避免损伤这些动脉后引起的大出血和脑神经因缺血而引起的功能丧失。

五静脉及其交通支

海绵窦是静脉窦腔还是静脉丛，目前仍未明确，但可以肯定它接受许多颅内引流静脉，并与颅外静脉有广泛的交通支。每侧海绵窦在前方与蝶腭窦、眼静脉、大脑浅静脉相通；侧面与脑膜中动脉周围的静脉相连；后方引流到基底窦、岩上窦和岩下窦。基底窦附着在鞍背上，是两侧海绵窦之间最恒定、最大的交通支。两侧海绵窦还通过海绵间窦相通，它位于垂体窝的硬脑膜之间。海绵间窦有前、下、后三个，前间窦的出现率为98 2%，下间窦的出现率为93 3%，后间窦的出现率为53 3%。在经蝶垂体腺瘤手术中,应注意避免其损伤。如图2-4-7、8：图2-4-7海绵窦及交通

1前间窦 2 视神经 3前床突 4颈内动脉5眼神经6上颌神经7 下颌神经8颈内动脉岩骨段表面静脉丛9 岩下窦 10 基底窦11 鞍背（磨开）12垂体后叶 13垂体前叶 14垂体柄 15 鞍膈孔 16脑膜垂体干17 动眼神经 18 展神经 19 三叉神经 20 后床突 21 岩尖（磨开）22 后间窦图2-4-8下间窦

1下间窦 2 视神经 3颈内动脉床突上段 4颈内动脉海绵窦段5 脑膜垂体干 6鞍背（磨开）7基底窦

六　海绵窦内脑神经

脑神经在外侧壁进入海绵窦，外侧壁由深、浅两层组成,其中浅层由硬膜组成，光滑且致密；深层主要由穿行于外侧壁内的动眼神经、滑车神经、眼神经及上颌神经的神经鞘膜及神经鞘膜间的网状膜组成。两层间连接疏松,易于分离。

在此间隙内的神经从上到下依次为动眼神经、滑车神经、展神经、三叉神经眼支。动眼神经、滑车神经和三叉神经眼支位于此间隙外侧壁的两层之间。展神经伴颈内动脉于间隙内。如图2-4-9、10：图2-4-9海绵窦内脑神经

1视神经 2 颈内动脉 3 后床突 4 动眼神经5 滑车神经6 三叉神经眼支7上颌神经8 下颌神经 9蝶岩韧带 10 岩浅大神经 11 大脑后动脉 12 小脑上动脉图2-4-10海绵窦内脑神经

1视神经 2 颈内动脉 3 前床突 4 动眼神经 5展神经 6颈内动脉海绵窦段7三叉神经眼支（翻开）8蝶岩韧带 9 基底窦 10后床突11颈内动脉岩骨段表面静脉丛 12上颌神经（翻开）13脑膜垂体干