胆囊腺肌症何时需要手术切除？

临床工作中很多患者甚至部分医生都认为胆囊腺肌症是一种「癌前病变」，需要尽早干预进行手术切除。

笔者查阅相关资料发现目前证据并不支持「胆囊腺肌症是癌前病变」这种说法。

根据 UpToDate 临床顾问最新证据显示胆囊腺肌症的本质是胆囊息肉的一种，其诊治原则基本与胆囊息肉相同，这样来看部分腺肌症患者被过早「干预」了。

01 定义

首先，我们来看一下胆囊息肉的定义及分类：
胆囊息肉是胆囊黏膜壁上的赘生物，通常在超声检查中或胆囊切除术后偶然发现，人群中超声胆囊息肉的检出率在 1.5%~4.5% 左右，包括良性息肉和恶性息肉。
良性息肉又可以分为非肿瘤性和肿瘤性息肉，最常见的良性非肿瘤性病变 (假瘤) 是胆固醇息肉，其次是腺肌瘤性息肉和炎性息肉。
最常见的肿瘤性 息 肉为腺瘤，其 他胆囊良性肿瘤比较罕见，包含纤维瘤、脂肪瘤和平滑肌瘤等。
各种病理类型的发病率见下表：

胆囊息肉不同病理类型的发病率 [1]
图源：作者提供
其次，我们来研究下胆囊腺肌症到底是怎么回事？
胆囊腺肌症其实应该叫胆囊腺肌瘤病，是一种以黏膜过度增生、肌层增厚和壁内憩室为特征的胆囊异常。
它的病理特征以慢性增生为主，兼有退行性改变，它既不同于因炎症引起的疤痕组织增生的病变，它也不具有肿瘤那种破坏性趋势。
胆囊腺肌瘤病的患病率较低，一项研究在 2290 例经超声诊断出息肉的胆囊切除术患者中仅发现 61 例 (2.7%) 腺肌瘤病 [2] ，按照胆囊息肉检出率 4% 估算，胆囊腺肌症的患病率在万分之八左右。
02 分型

胆囊腺肌瘤病病变可为弥漫型、节段型 (环型) 或胆囊底局限型。
弥漫型: 整个胆囊壁均有增生，引起胆囊黏膜表层及肌层增厚和不规则，胆中造影时，造影剂可进入罗阿氏窦，可在增厚的胆囊壁内出现点状阴影。
节段型: 胆囊壁的一段发生增生，常造成胆囊环形狭窄，狭窄部壁厚超过 2 mm，边缘不规则。
局限型: 胆囊壁局部发生明显增厚，常为单发，多位于胆囊底部，易被误为肿瘤，受累区域的肌层往往增厚至平常厚度的 3-5 倍。
03 诊断

再次，我们来看看胆囊腺肌症的临床表现及鉴别诊断
胆囊腺肌症一般无特异性症状，可有腹痛及类似胆囊炎、胆石症症状。
胆囊腺肌症的鉴别诊断主要是与右上腹疼痛的其他原因进行鉴别，包括胆石症、急性胆囊炎、胆总管结、急性胆管炎、胆囊癌以及胆囊先天异常（先天性胆囊隔膜、折叠胆囊等）。
常可根据病史、实验室检查和腹部影像学检查与这些其他疾病相鉴别。胆囊底的腺肌瘤病可导致胆囊壁局灶性黏膜增厚和突起，在超声上表现为息肉样外观，其最常见的鉴别诊断是胆囊结石，可通过腹部超声检查相鉴别，因为与胆结石不同，息肉较为固定，当患者翻转身体时不会随之移动，且无声影。
04 治疗

最后，胆囊腺肌症需要不要腹腔镜胆囊切除术（LC）？
从上述分析可以看出，胆囊腺肌症的本质是胆囊息肉，故其诊治原则参考胆囊息肉。
治疗原则：对于胆绞痛或有并发症 (如胰腺炎) 患者、或者有胆囊癌危险因素的无症状患者（息肉大于 1 cm、原发性硬化性胆管炎、年龄 >50 岁、印度种族、无蒂息肉伴胆囊壁局灶性增厚 >4 mm 等）建议腹腔镜胆囊切除。
具体诊疗流程见下图：
胆囊息肉诊治流程 [3] （ 点击查看 大图）
图源： 作者提供

参考文献

1.Weedon,D.Benignmucosalpolyps.InpathologyofthegladdedMason,NewYork1984.p.195.andLaitio,MRtholResPract1983;178:57. 2.Li Y,Tejirian T, Collins JC. Gallbladder Polyps: Real or Imagined? Am Surg 2018; 84:1670. 3. https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/gallbladder-polyps?search=%E8%83%86%E5%9B%8A%E6%81%AF%E8%82%89&source=search_result&selectedTitle=1~12&usage_type=default&display_rank=1