海马硬化与颞叶癫痫

海马的结构和功能

海马体（Hippocampus），又称海马回，是由意大利解剖学家Aranzi首次发现并命名，因沿着侧脑室颞叶角基底的凸起结构酷似海马，所以用“海马”命名了此结构，并沿用至今。海马与复杂部分性癫痫的发生及形成之间的密切关系已为人们所熟知，这有赖于近年对其结构的深入认识，更有赖于在明确解剖结构的基础上，对其功能的进一步了解。 海马结构属于边缘叶，位于半球的内侧面，海马结构包括海马、齿状回和海马残体三部分,因海马残体是不明显的痕迹，一般认为海马结构仅指海马和齿状回。海马也称海马本部，位于侧脑室颞角底部，在冠状面上呈C字形与齿状回相连，共同形成S形的结构。海马凸入侧脑室的颞角，呈弧形包绕着中脑，分为头、体、尾部三个区域，全长为4.0-4.5cm。海马皮质从海马沟至脑室回依次为分子层、腔隙层、辐射层、锥体层和多形细胞层，多形细胞层位于齿状回最里层，构成齿状回门。在冠状面上将海马皮质分为CA1、CA2、CA3、CA4四部分。海马结构不仅与嗅觉有关，更与内脏活动、情绪反应和性活动关系密切。海马参与学习记忆，但并非参与任何学习和记忆，损伤后主要引起记忆障碍，尤其是短期记忆和空间记忆障碍；另一方面海马结构与颞叶癫痫有关。

海马硬化

早在1880年，Sommer就提出海马萎缩可能与颞叶癫痫相关；后续大量研究表明80%的颞叶癫痫源自于海马，并伴随有海马硬化（hippocampal sclerosis，HS）表现，因此提出海马硬化可能是癫痫的原因。 海马硬化指海马结构萎缩、神经元脱失和神经胶质细胞增生，是难治性颞叶癫痫最常见的病理学类型，Bratz对海马硬化做了细致的描述：

①在海马内，特别在CA1区有严重的神经元丢失与胶质细胞增生；

②下托神经元一般不受影响，因此在下托尖与下托之间呈现出明显的分界线；

③在终板也有相当严重的神经元损害；

④在Sommer区及终板之间，特别在CA2区，有些锥体神经元似乎对损害具有“抵抗力”而不受累及。

根据病变的严重程度和累及的范围，通常可分为3型：

①经典型，病变主要在CA1段，依次为CA3和CA4段以及齿状回，CA2段受累最轻，而且海马的前段病变常较后段为重；

②全海马硬化型，病变最为严重，海马各段的神经细胞几乎完全消失；

③终板硬化型，病变最轻，仅仅累及终板的神经元。

国外研究发现海马萎缩具有不同的形式，可为弥漫性或局限性萎缩，不同萎缩形式与临床特征具有一定的相关性。门区神经元脱失是海马硬化的特征性表现，一般认为门区神经元在海马硬化形成中更为重要。某些颞叶癫痫的海马病理表现甚至只有门区神经元的脱失，这提示门区神经元的脱失在难治性癫痫的发病中可能起着“启动”的作用。另有报道在癫痫发作中海马CA1区和CA3区为易损区，与神经元损伤及长时间抽搐发作引起的缺氧、缺血有关。海马结构的前下部由前脉络膜动脉和大脑中动脉双重供血，而CA1、CA3区仅由脉络膜前动脉单一血管供血，且经过较长的分支和扭转才能到达，说明易损区为乏血管带；同时由于CA3区锥体细胞有丰富的N-甲基-D-天冬氨酸受体，当兴奋性冲动传入，与谷氨酸结合，激活一系列Ca2+依赖的酶，可直接破坏细胞的结构蛋白和脂肪，或通过磷酸化作用改变离子通道的性能或产生自由基，最终导致该区神经元坏死脱失。

海马硬化与颞叶癫痫之间的因果关系一直存在争议，许多临床及实验研究表明，海马硬化既可能是颞叶癫痫的原因，又可能是其结果。多数学者倾向于海马硬化是多次痫性发作或癫痫持续状态的结果。还有人认为，海马硬化出现在癫痫发生之前的生命早期。Theodor等经观察后认为，从海马结构损伤到海马硬化的形成可能是一种逐渐进展的过程，患者的痫性发作越早及痫性发作的病程越长，海马硬化的程度越严重。

海马硬化性颞叶癫痫的诊断

脑电图（EEG）在颞叶癫痫的诊断中必不可少，目前仍是金标准；颞叶癫痫的脑电图常见单侧或双侧颞叶的棘波，但也可为其他异常（包括非颞叶的异常）或无异常改变；长程视频脑电图监测至少要记录到3次以上与平时发作一致的自然发作。如果MRI提示有一侧海马硬化，同时脑电图又发现有同侧颞叶痫样放电，则强烈提示该侧颞叶可能为致痫灶。

磁共振成像（MRI）技术的应用发现临床诊断颞叶癫痫者的绝大多数存在有海马形态学上的改变，主要为海马萎缩。HS最常见的影像学表现是海马结构萎缩和T2WI上海马结构信号增高，目前已经证实海马结构的体积可反映神经元的数量，因此海马结构的萎缩是神经元丢失在MRI上的反映。其他研究也表明，海马结构体积缩小、T2WI上信号弥漫性增高是海马硬化萎缩的直接征象，与病变严重程度、致痫灶在颞叶的部位有关；前颞叶萎缩和颞角、环池增宽是海马硬化的辅助征象。海马头部浅沟消失也是诊断海马硬化的一个可靠征象，有报道海马头部浅沟消失对海马硬化诊断的敏感度为88.9%，特异度为100%，结合患侧海马有萎缩性改变和T2WI上信号增高，可肯定HS的诊断。

海马硬化性颞叶癫痫的治疗

治疗海马硬化性颞叶癫痫的有效药物有卡马西平、丙酸钠、苯妥英钠等，近年来应用于临床的新型抗癫痫药物也有明显效果，一般早期患者应用抗癫痫药物治疗有效。确诊为本病而传统抗癫痫药治疗效果不佳者，没有必要再反复试用药物治疗，应积极准备手术治疗，颞叶切除术是治疗海马硬化性颞叶癫痫主要方法，从早期的颞叶外侧皮质切除，到今天的选择性杏仁核-海马切除术与Spencer改良后的前内侧颞叶切除术，总的趋势是不断减少外侧新皮质的切除、增加边缘系统的切除，损伤越来越小、疗效越来越好；切除范围逐渐从外侧转向内侧、下方及深部；约90%以上的海马硬化患者在切除患侧海马和颞叶后可治愈或明显降低发作的次数。对于单侧海马硬化性癫痫，如发作表现典型、MRI表现明确、发作间期脑电图所示侧别与MRI所示基本一致，即可手术治疗，MRI与EEG不一致时，倾向于MRI表现；如MRI所示双侧海马萎缩，颅内电极记录中发作一般来自海马萎缩较重的一侧。

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图文编辑 | 梅小宝