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刘力红：论开合枢机理在《伤寒论》中的运用

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健康养生
2年前
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本文转载自顺从自然

开、合、枢(以下简称开合)是以门户为背景的三个相关概念，是门户运动的完整描述。门户概念引入中医学始见于《内经》，如《素问&S226;四气调神大论》云： “夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。”朱济公对此释云： “阴阳出入，故谓之门。”[1]由于在人体内及人体与天地之间都存在着阴阳的出入变化，因此，它们之间都会有门户存在。重要的是，人体的阴阳出入变化必须与四时阴阳的变化协调同步，这乃是健康的必要保证。譬如《素问&S226;四气调神大论》所云： “故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则病疾不起”。此处的“从”即人体阴阳与四时阴阳变化的同步协调系，“逆”即同步协调关系的破坏。而上述的协调能否保证，显然与把握阴阳出入的门户状态有直接关系。即，欲使人体的阴阳出入适从于四时阴阳的变化，就必须设立某种调节门户的机理，使其能适时地开户与闭合。正是基此目的，《内经》作者引入了开合枢的慨念，这便是《素问&S226;阴阳离合论》所说的“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。……太阳为开，厥阴为合，少阴为枢。” 由于开合枢关系到人体本身及其与天地的协调，影响着阴阳之气的出入升降；因此，开合抠的障碍必然会导致人体的阴阳失调，升降紊乱，从而成为疾病发生的重要因素；所以，调理开合抠，使其作用恢复正常，就成为治疗疾病的基本原则。
张仲景在撰用《内经》三阴三阳系统，确立六经辨证论治体系的过程中，充分运用了上述思想，因此，探讨开合机理在六经辨证施治中的作用，不失为研究《伤寒论》的一个重要方面。

1 开合失调与六经病证的关系
开合枢的共同作用在于适时地改变阴阳出入门户的状态。开则使门户开启，阴阳出入的活动加强；合则使门户逐渐关闭，阴阳出入的活动减弱。枢的作用有二：一参与调节上述的开合过程，二是控制表里临界态的阴阳出入变化。分言之，三阳的开合柜主要改变阳气外出门户的状态，兼对阴气内入门户的状态产生影响；三阴的开合枢则主要调节阴气外出门户的状态，兼对阳气内入产生影响。
开合机理既要在一定范围内分别把握各自的门户，使阴阳处于“离”的状态，又要按一定的时空程序协同作用，以保持阴阳整体“合”的状态；若开合作用失常，阴阳出入紊乱，离合失其相宜，就会导致与各组开合枢相关的三阴三阳病变的发生。如危北海所言“《伤寒论》六经的性质及生理特点，可以开合枢为基础。六经病变的发生，乃是开合枢作用失调的结果。”兹分六经论述如下。
1．1 太阳病与“开机”失调太阳主开，以阳气的开发为背景。由于阳气阀门的开启，阳气外达，气盛于表，太阳所属主表及总司气化的功能无不与此相关。当正气不足，或邪气太感，风寒之邪乘虚侵袭人体，就可导致太阳“开”的机能紊乱，从而出现太阳篇所述的表里诸证。如太阳提纲条文所辖的表证病变，即为太阳失开，阳气不得外达于表所致。太阳开机关乎阳气的运转，气化的运行，太阳受邪，开机不利，可致气化受阻，水液停滞。太阳篇中蓄水及水饮诸证，即为由此而作。
1．2 阳明病与合机失调阳明主合。由于阳气外出门户的逐渐闭合，阳气收敛潜降，故腑气的通调，肺气的肃降，均与阳明主合功能有关。危氏所言．“阳明之气主‘内行下达’。所以称阳明为 ‘合’。阳明病的种种症状，就是‘合’的机能障碍的结果”意即在此。如阳明失合，阳气当收不收，可见阳气过盛的；大热、大汗证；阳气失于潜降，秋令不行，可导致腑气失通，肺气失肃，而有“胃家实”的腹满，便秘，喘满诸证的发生。可见阳明的病变，无不与合机障碍相关
1．3 少阳病与枢机失调少阳主枢，居阴阳表里之间，司开合之调节。《伤寒论》以“口苦，咽干，目眩”作为少阳病的提纲证候，就是对枢机失调的高度慨括。
由于少阳位居表里阴阳之间，以胸背而言，背为阳，胸为阴，太阳开于背，阳明合于胸，胁居其间，放为少阳所主。邪居少阳，枢机不利，失开则寒，失合则热，开合失常，故见寒热不定，往来而作，胸胁苦满之证，枢机失调，阳明合机受阻，六腑通降失宜，不能出浊纳新，故可见不欲饮食，‘心烦喜呕之证。
1．4 太阴病与开机失调太阴主开，使阴气外出，阳气内入，起到收藏万物，运化水谷，调节升降的作用。伤寒邪入太阳或太阴本经自病，即太阴主开的作用失调，以致运化收藏失职，升降反作，故可见“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自病”的太阴提纲证候。《素问&S226;皮部论》日： “太阳之阴，名日关蛰。”就是对太阴之开司万物藏纳的很好概括。而上述的食不下、吐、利均是藏纳作用失常的结果。
1．5 少阴病与枢机失调有关少阳病与抠机失调的关系；前人论述颇多；然于少阴病与抠机的关系前人甚少论及。其实，少阴病变的发生与枢机失调也有密切联系。以少阴主枢，不仅为一阳内生的关键，且另具调理开合，升降水火之功。邪入少阴，枢机转动不利，即可发生与枢机失调有关的少阴病变。如少阴之寒化诸证，由少阴失枢，阳气内生受阻，脏腑失温所致。而少阴提纲所述之证，则更具这种特性。人之寐悟，取决于阳气的出入。阳入阴则寐，出阳则悟。今枢机失调，开合受制，阳不出阴，则“但欲寐”；阳气不出，脉气失于鼓动，脉现微细。由于阴合则阳出，阴开则阳入，故少阴提纲所述之证，系由枢机不利，影响阴合所致。另一方面，苦抠机失调，影响阴开，阳气入阴受阻，又可致使不寐的发生。《伤寒论》317条所云“心中烦，不得卧”即具此特征。可见以枢机不调释解少阴诸病，实有执简驭繁之效。
1．6 厥阴病与合机失调厥阴居阴分之里，为两阴之交尽，故病至厥阴，多见或寒或热，或吐或利，或寒热错杂，或厥热胜复，进退不一。前人于此处，每叹厥阴复杂，难于把握。其实，若从合机失调的角度考察厥阴，则颇觉一目了然。
厥阴主合。合机的作用，使阴气逐渐消潜，阳气逐渐复升。若病致厥阴，合机失调，致阴阳消息、相贯如环的过程受到破坏；则可致厥阴诸病的发生。如合机太过，阴气消潜过甚，阳气息升有余，则可致木火上炎，，横克脾土之证；厥阴提纲条文之证即属此例。若阴合太过，阳热过盛，不能外达，则见热深厥深之证；此即前人所说之“阳复太过”。若厥阴之合不及，阴气不能应时而消，阳气不能应时而复，则可致厥寒下利诸证的发生；此即前入所言之“阳复不及”。亦有合机不利，阴阳进退不相协调，则可见或寒或热，或寒热错杂证的发生。由此可见，厥阴合机失调，以致阴阳不相顺接，是导致厥阴病证情复杂，病势深重的重要因素。
2 开合失调与六经病传变的关系正常情况下，人体三阴三阳的开合枢是相互配合、协同作用的。一旦机体发生病变，这种协同配合就会遭到破坏，从而对六经病的传变发生影响。
以太阳而言，太阳主开，既不可太过，又不可不及。太过则阳气发而不收，升而不降，以致影响阳明主合的功能，而病“胃家实”；不及则阳气郁而不达，内而不出，使少阳枢机郁结，转动不利，而发为少阳病变。太阴太阳均主开。太阳之开，使阳气外出，阴气内入，阳气升达，阴气下降；太阴之开；，使阴气外出，阳气内入，阴气上升，阳气下降。二者相辅相成，对于阴阳的升降出入、天地的气交变化均十分重要。病变情况下二者亦可互相影响。如太阳之开太过，阳气升而不降，则会影响太阴开的作用，使阴气降而不升。阳气不降，阴气不升&S226;，就会导致乾坤不媾、阴阳不交的痞证发生。太阳篇中的痞证，大抵由此而作，只是各有偏重而已。另外，若太阴之开太过，阴气升达有余，亦会对太阳开的作用发生影响，使阳气的升达障碍。《伤寒论》中63条所述营气不足之太阳证，即与此相关；而后世所言之体虚感冒，似更贴切于此。
阳明厥阴均主合。前者在于合阳，后者在于合阴。阳合则阴自长，阴合则阳自生。又，厥阴布于左，关乎阳气之升；阳明布于右，关乎阳气之降。二者相因为用，亦为人体阴阳消息升降的必要条件。于病变情况下，如阳明之合太过，阴气息升过甚，阳气合降有余，则会影响厥阴的主合功能。厥阴失合，阳气升发不及，阴寒上逆，可病干呕、吐涎抹之证。其所以与阳明食谷欲呕证同治，即因二者同原之故。另外，厥阴之合太过，阳气升发有余，亦可影响阳明的合降功能，而出现阳热过盛，故厥阴篇中亦有白虎汤证。
太阳主开，关乎一阴之生；少阴主枢，关乎一阳之生。此所谓阳极生阴，阴极生阳也。故太阳少阴实为人生阴阳之根本，表里之总括。在病变情况下，二者亦可相互影响，如太阳篇中，太阳开机不利，致少阴阳气不生的脏寒谙证，及少阴篇中的太少两感证，俱是本此而来。
在《伤寒论》中，除太阳少阴的表里关系外，尚有阳明太阴，少阳厥阴两对表里关系。在阳明太阴这对表里中，太阳为升降之抠，其开升的作用有助于阳明的合降。在少阳厥阴这对表里中，少阳为开合之枢，其枢转作用有助于厥阴之合。三对表里，均离不开枢；正是枢的作用构成了表里双方的联系。同理，表里病变的相互关系，亦是枢机影响的结果。所谓“实则太阳，虚则少阴；实则阳明，虚则太阴；实则少阳，虚则厥阴”即说明了这种表里的传变关系。同时进一步说明了三抠在《伤寒论》中的重要地位，正如陈治恒教授所言“凡治伤寒者，不明三枢之理，则难以言其巧”。
3 调理开合与六经病的治疗
有关开合与六经病的治疗关系，前入有过不少论述，如清代名医陈修园说： “《内经》云：‘太阳为开，阳明为合，少阳为抠；太阴为开，厥阴为合，少阴为抠’。此数语为审证施治之大关键。”今人危氏则更加明确地指出： “《伤寒》六经病乃是六经正常‘开合抠’作用障碍的结果，因此可以认为，《伤寒》六经证治大法的方药，都是针对恢复三阴三阳‘开合抠’的正常作用这一目的而设的。”如何恢复开合抠的正常作用呢？这里牵涉到一个“用”的问题，即，从开合抠所致机体阴阳变化这一角度出发进行调理以恢复其功能。兹分述如下
3。1 ．调理开机与太阳病的治疗太阳主开，具开发阳气，总司气化，运行水液等作用。伤寒邪侵太阳，则太阳的上述作用失调，故凡能祛除太阳邪气，恢复太阳之开的治法，均属于开法范畴。如太阳篇中的发汗诸法，因其能开发阳气，祛散风寒，以治太阳失开之伤寒、中风，故属于开法的典型运用。其代表方为桂枝、麻黄二汤。即如郑宗洛所云： “太阳主一身之表为开，故篇中用麻、挂解表，以示发汗各法，乃助其开。”另外，篇中通阳利水，及温化寒饮诸法，以其能通达阳气，助气化之行，有利于太阳开的恢复，故亦属于开法的范围。如五苓散、苓挂术甘汤类。大抵太阳之开，以阳为用，故举凡有助于太阳之用者，均可视为开法之延伸。如辽阳已故中医名宿胡星垣治胬肉攀晴而投小青龙汤，即属开法的应用范例。如胡星垣治验： “某患，眼结膜紧痒肿胀，头痛，服过寒凉药无效。身热恶寒，脉微弦，内服小青龙汤行里水驱表寒，外用炭火烤其患侧以彻郁闭之邪。”《灵抠．根结篇》曰： “太阳根于至阴，结于命门，命门者目也。”太阳结于命门，其开机有助于命门的开启，以利目视。今命门为胬肉所攀，结膜紧痒肿胀，太阳失开无疑，故以小青龙汤开太阳。又如“宋姓子，九岁患目疾两月余，目昏不明，医用犀角羚羊川连等药治之，不但无效而且加重，目不能视。以五芬散加苍术、厚朴、陈皮、炙草共为细末，每服一钱，日三次开水送下，服药三日，十可去七，又三日右目云阂退净，左目云镊尚有二分未净，又服药三日痊愈。”此证云翳遮目，亦属太阳失开，故用开太阳之五苓散取效。
3．2 调理合机与阳明病的治疗阳明主合，其合机的作用使阳气收敛潜降，以行秋令。若阳明失合，阳气的收敛潜降受阻，则可致阳热过盛，肺气失肃，腑气不通诸证的发生。故凡能清除阳热，恢复肺金肃降，‘腑气通调的治法，均属合阳明的治法范畴。前贤所概括的阳明清下二法，即是合阳明治法的典型运用。
阳明篇治法以清下为主，从开合的角度而言，这只是阳明失合的一面。若阳明合机太过，阳气的敛降过盛，则亦有阳明虚寒证的发生，吴茱萸所治证即属此例。
3．3 调理枢机与少阳病的治疗少阳主抠，司开合之调节。邪入少阳，抠机不利，不仅会引起少阳本身的病变，而且还会相应地波及太阳阳明，因此调抠法的治疗显得比较特殊。调抠法的代表方为小柴胡汤，?该方是《伤寒论》中一个颇具特色的方剂。它虽为少阳调枢主方，然在少阳篇中则仅见一用，大量的用法却见于太阳阳明篇中，此与少阳主枢调理开合的功能是分不开的。因此，．在发生枢机病变时，往往伴随出现开合的障碍，从而导致开合病变的相伴发生，此时若能识准少阳，以和解枢机法，或兼以开合之法治之，往往事半功倍，获效迅捷o，论中(103)条所云： “伤寒、中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”其用意即在于此。
论中(101)条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”本条证见三阳而主以小柴胡汤，就是调枢机以理开合的治法。论中的柴胡桂枝汤，则是调枢兼开法的应用。阳明篇(232)条“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”及(233)条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。