一文带你了解腰骶椎椎体后缘离断症
编译： 张树军 审校： 孙振中 刘学光
在临床工作中我们会注意到：有年轻患者腰椎间盘CT平扫可以发现凸向椎管内的骨质，同时伴有椎体后缘的骨质缺损，临床症状体征与腰椎间盘突出症较为类似。这一临床征象最早由美国夏威夷医生于上世纪七十年代报道[1]。 医生在患者腰椎侧位平片上注意到凸向椎管内的形似骨刺一样的影像学表现（受限于当时设备，未行CT检查），术中发现在椎管前部的弧形骨性隆起。
自医生对此临床征象描述以来，过去几十年中又有数十篇英文文献对此作了更为详细的阐述[2]，其典型的影像学表现如图所示：
如图所示：图a腰椎侧位平片上箭头所示凸向椎管内的骨质，图b和c显示CT图像上椎管内的骨性物质及L4椎体上的骨缺损区，图d和e磁共振图像显示突出物导致左侧L3/L4平面侧隐窝狭窄。
由于此类患者较为年轻（15-30岁多见），有多位学者对其可能的发病机制作了相关研究。来自美国的Ahmad教授团队针对青少年椎体的发育特点作了模拟生物力学研究[3]。
人的椎体的发育成熟经历三个时期：软骨期（ stage, 这一时期椎体边缘无骨化，上图左一箭头所示），隆起期（ stage, 椎体边缘可见骨化环，但未与椎体融合，上图中间图箭头所示），骺期（ stage, 骨化环与椎体边缘融合，上图右一箭头所示）。其中，隆起期最早开始于9岁，到12岁时有半数青少年进入隆起期，到18岁时所有青少年均进入骺期（骨化环与椎体达到完全的骨性融合）。
Ahmad教授团队分别测试在软骨期和隆起期相应椎体边缘所受应力的差异。
如上图所示，相对于软骨期（ ring, 软骨环），隆起期（bony ring, 骨环）在腰椎做屈曲（）、后仰（）、侧方屈曲（ ）及轴性旋转（axial ）时的应力显著增加。
Ahmad教授认为在隆起期的受力的显著增加，导致骨化环破裂进入椎管的概率大大增加，并成为椎体后缘离断症大多发生在青少年人群的生物力学基础。
根据骨质突出物的大小、位置不同，有多位学者提出了椎体后缘离断症的多种临床分型。例如由和教授提出的基于解剖学的分型[4]。另外2013年韩国Bae教授提出的基于手术效果的分型也具有较强的临床指导意义[5]。
如上图所示：a为小的中央型突出， b为小的侧方突出， c为大的侧方突出，d为大的中央型突出，e为大的中央型突出并累及双侧侧隐窝。
Bae教授又根据骨质骨折部位分为两型：发生在上椎体下缘的骨折，以及发生在下椎体上缘的骨折。
Bae教授对109例诊断为腰骶椎椎体后缘离断症的患者根据上述分型进行分组，并进行减压手术，并根据术前术后VAS和ODI评分评估手术效果。
如上图所示：对于发生于下位椎体上缘的骨折突出，完全切除骨性突出物手术组的术后效果显著优于未完全切除组；而对发生于上位椎体下缘的骨折突出，有无完全切除骨性突出物对术后效果无明显影响。（VAS, scale, 视觉疼痛评分； K-ODI， index, 韩国功能障碍指数； PARS, ring , 后缘离断隆起环 ）
Bae教授分析讨论后认为：对于a,b分型，由于突出骨块较小，往往能较为容易的做到完整切除，术后效果较为理想；而对于c,d,e分型，由于骨性突出物较大，波及椎管范围较广，完全切除骨性突出物有一定难度，但是对于发生于下位椎体上缘的骨折，还是建议尽可能完整切除，因为此部位为椎管内走行神经根的必经穿行范围，而对于发生于上位椎体下缘的骨折，可不必要求完全完整切除，因为此部位对走行根和出口根都影响不大。
一点总结：
椎体后缘离断症多发于青少年，最常见于骶1椎体上缘和腰5椎体下缘，胸椎发生率相对较低，颈椎也有报道[6]；
由于此症常常伴发腰椎间盘突出，部分临床医师认识不足，因此漏诊率较高；
此症常常需要手术干预，保守治疗效果欠佳，但也有影像学自然消退的病例报道（保守治疗后，骨质吸收，临床症状消失）[7]；
手术治疗术式多样，可单纯开窗减压，或脊柱内镜治疗[8]，或减压固定融合等。
:
1. , J.J., in . cases. J , 1973. 38(2):p. 232-4.
2. Wu,X., et al., A of ring with disc .Eur Spine J, 2013. 22(3): p. 475-88.
3. ,A., et al., of the on bony : a study. Clin (, Avon), 2007. 22(10): p. 1063-7.
4. ,N.E. and J.A. , in 27 and . Spine (Phila Pa 1976),1991. 16(8): p. 962-6.
5. Bae,J.S., et al., and of ring with . J Soc, 2013. 53(3): p. 145-9.
6. LiCJ, Z.Z.e.a., : case . of Spine Cord, 2012. 22(7): p.669-670.
7. ,A. and S. , n of Ring in Spine. , 2018. 119: p. 304-305.
8. 薛静波，晏怡果，王文军等, 经皮全脊柱内镜技术治疗青少年腰椎椎体后缘离断症.中国矫形外科杂志, 2017. 25(19): p.1741-1745.
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