最全解读！195元的北京普惠健康保值得买吗？

这是「无限美好」的第53篇原创文章

作者: 秦丹丹   专业指导: 于振华

自2020年开始，全国各地都在探索多层次医疗保障体系，与基本医保紧密对接的“惠民保”遍地开花。

截止2020年12月底，全国已有23个省份推出上百款惠民保产品，投保人数超过4000万人，保费规模超过50亿元。

到今年5月份，参保人数已经超过去年总和，今年的保费规模预计将达到百亿元。

2020年10月份，北京也曾推出过79元的“京惠保”产品，由北京人寿和安盛天平财险联合承保，纯商业保险性质。

▲京惠保

那么今年195元的“北京普惠健康保”，跟去年的有什么不同？普惠保有哪些优缺点？值得买吗？

相关热门问题，这篇文章给您最全解答。

(本文由“无限美好”公众号独家发布，未经授权严禁摘录/复述/截图/转载等任何形式的抄袭，一经发现将追究法律责任！)

保障详情解读 

普惠保是管大病医疗费报销的，报销范围分为3项：【医保内责任】+【医保外责任】+【特药】，另外还赠送2项医疗服务。

【医保内责任】

可报销医保目录内的自付一 + 自付二

报销额度每年100万

有免赔额（也就是起付线的意思）

报销比例80%或40%

可报销大病住院+门诊花费

免赔额：等于北京市当年大病医疗起付线（以2021年为例：北京城镇职工医保-大病医疗起付线是3.95万，城乡居民起付线是3.04万）

比如，医保目录内自付一 + 自付二，花了10万块钱，扣除3.95万或3.04万的免赔额，剩余金额普惠保才能报销。

报销比例是多少？分为两类人群：

健康人群可以报销80%，特定既往症人群只能报销40%

特定既往症共5种，包括：

①恶性肿瘤（俗称癌症，各种癌症都算恶性肿瘤）

②肝肾疾病（肾功能不全、肝功能不全）

③心脑血管及糖脂代谢疾病（心脏类疾病、脑血管疾病、高血压三级、糖尿病）

④肺部疾病（慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭）

⑤其他疾病（系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、溃病性结肠炎）

普惠保是跟北京医保系统无缝对接的，在投保时，会根据身份证号自动匹配医保数据，自动判别是否为特定既往症人群。

像医保卡外借、代开药等行为，即使自己本人没有上述疾病，但如果自己的医保卡有过相关疾病开药或就诊记录，仍然会自动判别为特定既往症人群。

除医保目录内自付一 + 自付二可以报销之外，普惠保还能报销【医保外责任】自费金额

报销额度：

每年100万（只限大病住院花费报销）

免赔额：

健康人群2万免赔，特定既往症人群4万免赔

报销比例：

健康人群70%报销，特定既往症人群35%报销

根据《2020年医保药品目录》数据， 纳入医保目录内的药品只有2800种，仍然有一大部分药品属于医保外的自费药，而且这些药往往花费高昂。

普惠保能够覆盖自费部分报销，这对患大病的患者来说，是在医保基础上非常有效的补充。

此外，普惠保还能报销“天价”【特药】

特药种数：100种

25种国内药（针对约17种癌症）

75种国外药（针对约30种重大疾病）

报销额度：每年100万（国内药限额50万，国外药限额50万）

免赔额：国内+国外药需分别扣减免赔额，健康人群2万免赔，特定既往症人群4万免赔

报销比例：健康人群60%报销，特定既往症人群30%报销

《我不是药神》这部电影相信大家都看过，特效药往往是大病患者救命的稻草，但同时价格非常高昂，需要服用多个疗程才有可能见效，特效药拖垮了无数个身患重病的家庭。

普惠保能将100种【特药】纳入报销范围，这一点相当值得称赞 即使有一定的免赔额和报销比例，但在实际就医中，仍能帮患者解决不小的花费。

普惠保也创新性的提供了2项【医疗增值服务】，这两项服务在投保时可以二选一。

①复查陪诊服务：单次服务时长不超过4小时

②上门护理服务：共25项，最多可选择5个项目，单次上门时间不超过2小时（医疗器械全部由护士自带）。北京城六区保证24小时内上门，城六区外保证48小时上门。

第一次上门服务后，会给您出具康复指导书，为您进行3-6个月的远程康复指导（所有服务均满足《北京市互联网居家护理服务项目目录》）

两项增值服务均从2021年10月1日开始生效，有效期一年。需在大病出院后一个月内申请服务，没有发生大病医疗，不能享受服务。

以上是北京普惠健康保的全部保障内容。

热门问答集锦 

1：普惠保多少钱？

答：普惠保每年195元，无论任何年龄，统一195元。

2：什么情况下能用上普惠保？

答：只有大病医疗才能用上。以2021年为例，北京城镇职工医疗花费在3.95万以上，城乡居民花费在3.04万以上，就算“大病医疗”。

3：什么人可以参保？

答：只要是有北京医保的人，不限年龄，不限健康，均可投保。（包括城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、公费医疗）

特别注意：公费医疗人群需通过单位团体进行投保。

4：投保后立即生效吗？保多长时间？

答：参保从2022年1月1日开始生效，保障2022年全年。交一年保一年，每年到期可继续交钱续保。

普惠保是北京市医保局唯一指导产品，是政府联合人保财险、国寿财险、平安财险、太平洋寿险、泰康养老5家商业保险公司，共同研发定制的惠民保险。

今年5月28日银保监发布第66号文，要求惠民保“坚持稳健经营”。所以，北京普惠保产品在研发之初，就本着可持续续保的理念，产品稳定性比普通商业医疗险更强。

不过，普惠保的保险合同条款中并没有写“保证续保”字样。未来可持续续保多少年，仍是未知数。

5：如何参保？怎么交钱？

2021年7月26日-9月30日，普惠保开放投保。

三个参保通道，保费均为195元：

①「北京普惠健康保」公众号

投保后系统会随机分配给5家保险公司承保，具体分配到哪家公司不确定。

②支付宝、微保、京东等互联网平台

互联网渠道无专属服务人员，后续理赔无专人服务，强烈不建议您选择该渠道投保。

③线下专属投保通道

5家保险公司以及其合作的经代渠道，均有专属参保通道。通过专属通道投保后，您可以享受后续一对一专人服务。

在5家承保的保险公司中，有3家财产险公司（人保财险、国寿财险、平安财险），1家养老公司（泰康养老），1家寿险公司（太平洋寿险）

因财险公司只能销售1年期的人身保险产品，所以，如果大家要投保的话，建议尽量选择线下专属投保通道中的太平洋寿险公司来承保，在投保时可一键勾选「自动续保」，往后每年续保时无需再次操作，续保更便捷。

投保协助可添加专属服务老师，于振华老师微信：13810403678（加好友时请备注“普惠保”）

6：续保要重新审核吗？

答：不需要。但如果中途断交，再次重新参保，则需要重新经过医保数据校验。

7：没有北京户口，可以参保吗？

答：可以。普惠保不限户口、不限年龄、不限健康、不要求体检，只限北京医保身份。

8：退休人员可以参保吗？

答：退休人员有北京医保的，可以参保普惠保。

9：已经患癌的人可以参保吗？

答：可以，不限健康。

10：怎么判断自己是不是特定既往症人群？

答：投保时系统会根据身份证号码，自动匹配医保数据，自动判别是否为特定既往症人群。

11：医院的特需部/国际部能报销吗？

答：不能。医保的报销范围仅限于公立医院普通部，医保若无法报销，普惠保也无法使用。

12：单位有二次医疗报销，跟这个普惠保冲突吗？

答：不冲突。

除少数团体高端医疗险外，常见的单位补充医疗险，只能报销医保目录内花费，而且不同单位报销水平差异很大。

普惠保可以在医保、单位补充医疗的基础上，再次进行报销，能够覆盖医保目录外自费药+100种特药，另赠送2项医疗增值服务。

13：买了百万医疗，还用再买这个普惠保吗？

答：要的。百万医疗不赔既往症，不能报销门诊花费，续保时对健康审核严，且价格随年龄不断上涨。

普惠保是惠民性质的医疗险，既往症可保可赔，理赔报销后也仍能续保。政府福利，赶紧占坑就对了。

14：商业医疗险报销的金额，能抵扣普惠保的免赔额吗？

答：可以。比如商业医疗险报销了10万，足以抵扣普惠保的免赔额，普惠保再申请报销时，无需再扣减免赔额。

15：去年买了京惠保，今年要换普惠保吗？

答：建议两份都参保。如果非要二择一的话，当然是选普惠保，因为京惠保不赔既往症和医保目录外花费。

京惠保：仅限医保目录内花费报销，既往症不赔，2万免赔额以上可以100%报销；外加17种特药，0免赔90%报销。

普惠保：医保目录内外花费均可报销，包含既往症，但免赔额较高（2万-4万免赔），报销比例35%-80%不等；外加100种特药，2万-4万免赔额，30%-60%报销。

京惠保一年79块钱，不到一顿饭钱，普惠保一年195元。京惠保+普惠保两份都参保，保障更充足。

16：为什么去年京惠保79元，今年普惠保要195元？

答：因为京惠保没有与医保系统对接，定价依据全凭保险公司自行决定，而普惠保是基于北京医保大数据进行的定价测算。

17：如果出现理赔了，次年还能再续保吗？

答：可以。普惠保不会因为发生理赔报销，而拒绝续保。

18：公司员工团体可以一起参保吗？

答：可以，团队投保人数最低20人，需填写纸质投保单。

19：怎么申请理赔报销？

答：联系您专属的服务人员，协助报案提交理赔资料。

以上是关于北京普惠健康保的解读和热门问答集锦。大家还有什么问题，可以在文末留言，或直接联系于老师。

点评：

“普惠保”虽然好，但也只能在发生大病医疗后才用的上，而且有免赔额、报销比例、只限普通部就医等诸多限制。

特别是“垫付/直付”服务的缺失，导致很多患者可能一时拿不出几十万的住院押金和医疗费，连就医都难，更别提事后报销了。

所以，从实际应用来讲，普惠保的保障效力仍然十分单薄。如果想拥有更好的医疗品质和医疗资源，仍然需要靠中高端医疗险才能解决。