早读 ｜半月板损伤MRI诊断要点及技巧，这才是满分文章！

临床工作中，半月板损伤的患者非常多，而MRI是诊断半月板损伤的重要手段，但很多骨科医生对半月板的MRI阅片还不够熟悉，总感觉似是而非，难以肯定。今天结合超高清动图给大家详细讲解半月板损伤的MRI诊断要点及技巧，值得学习借鉴！

膝关节MRI的扫描截面

任何MRI检查都应该进行矢状位、冠状位和轴位的扫描，三者结合才能使得诊断的准确性较高。一般扫描截面间距5mm，但并非所有医院都这样。

1.矢状位：扫描层面垂直于股骨髁后缘连线，可以同时观看到半月板的前后角，但这个扫描位置对前交叉韧带显示不够清晰。 　 一般选择斜矢状位，既可以清楚的显示半月板，也可以同层显示前交叉韧带。 　 2.冠状位：扫描层面平行于膝关节长轴，可以同时看到内外侧半月板。 　 3.轴位：扫描层面平行于半月板，很多医生不重视轴位，其实这个位置对于半月板损伤的诊断也极为重要。

正常半月板的MRI表现

1.信号：正常半月板由于含有I型胶原组织，因此不管MRI如何扫描，所有序列半月板成像都呈现均匀的低信号。

2.形态：半月板为外周较厚、内侧菲薄的半月形结构，因此，根据MRI切面不同半月板的成像表现为类矩形、蝴蝶结形、三角形，刚开始学习的时候可能感觉很难，但无论如何也要把解剖形态与MRI表现联系起来。

病变半月板的MRI表现

半月板出现退变（变性）和撕裂时，关节液渗透至板内的变性和撕裂部位，局部质子浓度增高， T1、T2值降低，使低信号的半月板内出现局部高信号，但高信号不等同于损伤（撕裂）。

半月板的MRI分级

根据MRI所出现的信号不同，Stoller将半月板损伤分为4级，有些医生喜欢称为Ⅰ度损伤、Ⅱ度损伤和Ⅲ度损伤，这给病人造成很大的疑惑及恐慌，因此我个人认为称为Ⅰ级信号、Ⅱ级信号和Ⅲ级信号更为合适。

0级：正常的半月板形态规则，表现为均匀一致的低信号。 　　 Ⅰ级：半月板内部出现小灶性的类圆形信号增高影，未达半月板表面。组织学表现为半月板内局限性早期黏液样变性，软骨细胞缺乏或出现少细胞区，代表退变性改变。 　　 Ⅱ级：半月板内部出现线形的中等信号增高影，可延伸到半月板的关节囊缘，未达半月板表面。主要原因是半月板中间穿越纤维束将半月板分为上下两半部，起到缓冲作用，正常情况下与半月板的其他部分同为低信号，因而MRI不显像；半月板的黏液样变性最易或首先发生在中间穿越纤维区，MRI呈现水平的略高信号线，它是Ⅰ级信号改变的延续，也代表退变性改变。 　　 Ⅲ级：半月板内的高信号达到半月板的关节面，通常代表半月板撕裂。Ⅲ级还可进一步进行分型： ⅢA 型：线状高信号影到达关节面边缘； ⅢB 型：不规则高信号达到关节面边缘。

半月板损伤的MRI表现

1.信号改变

在MRI图像上发现半月板有Ⅲ级信号改变，这是半月板损伤最基本的表现，只要发现明确的Ⅲ级信号就能肯定是半月板损伤。
2.形态改变 包括变形、过大、过小、过多、缺口、分离、移位、消失等等。 1）变形：变形指半月板已经不是正常的体部领结或前后角三角形的结构，可以有各种各样的改变。
A.领结中断：也就是类矩形或蝴蝶结形的中断，常见于半月板放射状撕裂、瓣状裂等。 　　 B.三角形变圆钝：已经不是清晰的三角形结构，其尖端变圆钝，预示着半月板游离缘的损伤。 　 C.梯形：梯形也比圆顿形损伤更重，一般见于垂直于半月板的长纵裂、瓣状裂或桶柄状裂，撕裂的内侧部分发生移位，残留部分呈梯形改变。 　 D.不规则形：半月板的信号已经不能用某一个形态来描述，一般代表半月板的复合裂。
2）过大：可以为半月板本身过大，只能见于盘状半月板；或者由于半月板堆积，一般见于半月板桶柄状裂。
3）过小：当我们发现半月板还存在一个很小的信号时，应该想到可能损伤的半月板组织已经发生移位，因此必须认真寻找，看看其他地方例如髁间窝等处是否存在半月板的信号。
4）过多：一般指出现两个半月板信号，多的原因与少相反，是其他地方的半月板跑到此处来而已。
5）缺口：领结中断也是缺口的表现，一般预示着半月板体部横形撕裂分离等。
6）分离：常常指半月板关节囊分离等，可见到后方隐窝消失，高信号垂直贯通。
7）变位：也有称外移、脱位等，一般预示着半月板环形功能的丧失，常常见于半月板后根撕裂以及完全的半月板体部放射状撕裂。
8）消失：应该有半月板信号的地方没有半月板信号，所以常常称为鬼影征、空虚征等，与过小有雷同之处，损伤的半月板已经发生移位。

半月板损伤诊断思路

1.单纯就半月板改变诊断半月板损伤

也就是前面所说的半月板信号以及形态的改变，这是直接的表现，当我们在MRI上发现这些改变，就能够诊断半月板损伤。
2.从邻近病变诊断半月板损伤 如果我们发现邻近的半月板组织有病变，应该推测半月板可能有损伤，这些表现是间接的，还需要其他证据来佐证。例如与半月板毗邻的软骨出现明显的损伤改变，应该想到此处的半月板可能也有损伤。 　 当我们已经发现了半月板囊肿，也应该推测到此处的半月板有损伤，阅片时目的性更强，准确性也更高。
3.从发病机制诊断半月板损伤 例如新鲜的ACL损伤，我们从MRI上已经发现了明显的接吻征，应该马上想到可能合并有外侧半月板后根撕裂。 　 相反，如果是一个受伤时间已经很长的陈旧ACL损伤，应该想到可能有内侧半月板后角的损伤，Ramp损伤也属于这类，只有这样的思考，我们的诊断才可能更加准确、更加全面。 　　

半月板损伤诊断的归型

纵裂

斜裂

瓣状裂

放射状裂

水平裂

桶柄状裂

盘状半月板

1.半月板纵裂

撕裂垂直于半月板表面。

半月板后角、体部的红区、红白区多见。

长的纵裂常常发展为桶柄状裂。

根据撕裂部位、范围不同在冠状位、矢状位可有不同的表现。

冠状位、矢状位可见到垂直于半月板的3级信号。

2.半月板斜裂

内侧游离缘斜行走向半月板体部的全层撕裂。

半月板后角、体部多见。

斜裂与放射状裂、瓣状裂有相似之处。

3.半月板瓣状裂

斜裂、放射状裂、水平裂等均可以发展为瓣状裂。

4.半月板放射状裂

撕裂犹如车轮，撕裂同时垂直于半月板的长轴和胫骨平台。

好发于内侧后角、腘肌腱区。

因程度、位置和扫描方位而不同。

截断征(cleft sign)

半月板缩短（truncated meniscus）

半月板消失(ghost meniscus)

1）半月板放射状裂（外侧后根）

冠状位：可以见到外侧半月板后角靠近止点处有垂直线性缺损，也称为截断征。

矢状位：可以见到外侧半月板后角缺失，也称为幽灵征或者空半月板征。

水平位：对外侧半月板后根损伤的诊断有非常重要的作用，但往往被忽视，在外侧半月板后根处可以看到高信号，也称为横向线性缺损，分离移位者更加明显。

2）半月板放射状裂（内侧后根）

内侧半月板后根损伤一般都是膝关节退变（O型腿）引起。

5.半月板水平撕裂

半月板横轴位水平撕裂（层裂、鱼嘴样撕裂）。

累及半月板游离缘至滑膜面，使半月板分成上、下两层。

内侧后角、腘肌腱区及盘状半月板多见，经常没有外伤史。

水平线样高信号累及半月板游离面。

典型水平撕裂呈鱼嘴样（fishmouth tear）。

盘状半月板损伤一般都出现水平撕裂。

半月板囊肿常常合并有水平撕裂。

6.半月板桶柄状裂

一分为二

推移/翻转

内侧多于外侧

常常合并ACL损伤

碎块内移征（internaldisplaced fragment sign）：冠状位或矢状位上髁间窝内可见条状或团块状低信号半月板碎块影。这为半月板移位的“桶柄”，由于ACL阻挡，不会过度移位。

外周残半月板征（abnormalcircumferential meniscus sign）：冠状位上与外围的半月板（母体）明显变小，其内信号可异常或无异常。

双后交叉韧带征（double poster cruciate ligament sign）：矢状位上后交叉韧带前下方出现与之平行的低信号条状阴影，实际上是撕裂的半月板向髁间窝内移所致。

双后交叉韧带征（double poster cruciate ligament sign）：撕裂的内侧半月板向髁间窝内移至后交叉韧带的前下方所致。

空领结征（absentbow tie sign）：矢状位上正常半月板用4-5mm层厚扫描，可见到至少2个层面的半月板呈领结样。

空领结征（absentbow tie sign）：半月板桶柄状撕裂后，有一部分移位至髁间窝，仅有小部分残留，因此很少能见到完整的领结形态。

半月板翻转征（flippedmeniscus sign）：矢状位上在半月板前角后方又出现边界清晰的半月板结构，而后角变短或消失，也称为“双前角征”、“双峰征”。

半月板翻转征（flippedmeniscus sign）：双前角/双峰（半月板后角变小，前角见两个并列的半月板节段。）

双前交叉韧带征（double anterior cruciate ligament sign）：矢状位上前交叉韧带的前方或后方出现低信号条状阴影。

双前交叉韧带征（double anterior cruciate ligament sign）：外侧半月板半径小，近似“O”形，宽度比较恒定，约10mm，桶柄状撕裂较内侧少见，但更易发生翻转，翻转后外侧半月板的桶柄向髁间窝内移至前交叉韧带的前方或后方，一般不平行。

7.盘状半月板

半月板的形态异常（比正常又大又厚又宽）。

唯一的一种先天性的半月板畸形。

典型特征：MRI矢状位上连续出现3个及3个以上层面显示半月板前后角相连即所谓的蝴蝶结。

注意：必须保证MRI检查时是釆用标准的5mm层厚扫描，否则结果就不可信。

典型特征：冠状位一般显示为一个长条样的半月板信号。

注意：与内侧半月板相对照，并与矢状位及轴位相佐证。

如果盘状半月板肥厚，冠状位显示为特征性的哑铃状，这样的盘状半月板最易退变及损伤，损伤后经常出现交锁症状，严重影响膝关节功能。

损伤后哑铃状的特征消失，随之而来的是类似半月板桶柄状撕裂的改变，但髁间窝的半月板信号肥圆厚实，这是正常的半月板发生桶柄状撕裂所不具有的。

内移的盘状半月板内侧肥厚部分会挤压前交叉韧带甚至会在MRI上出现形态改变，不要误认为是前交叉韧带损伤。

当我们在矢状位上发现一个极其厚大的半月板前角或者后角，你就可以毫不犹豫的诊断为盘状半月板。

因为盘状半月板是唯一的半月板畸形，没有之一！

盘状半月板撕裂后根据撕裂的部位、方式及程度不同会有不同的MRI表现，我们应该推想盘状半月板如此撕裂，MRI应该有什么样的表现？反之在MRI发现这样的改变，应该反推盘状半月板是什么样的撕裂。

阅片并不仅仅为了诊断，重要的还是指导治疗。

矢状位上3个及3个以上的蝴蝶结和冠状位上的长条形对于盘状半月板的严重撕裂者可能都不会出现，这个时候我们就要多方面综合分析，去伪存真，不要被假象所迷惑！

对于这种情况，轴位片就显得非常重要，认真阅看轴位片我们能够看到盘状半月板的大体形状及撕裂的部位和方式。

切记所有的MRI检查都需要立体三维的全面整合，忽视任何一个平面都可能会给你的诊断造成致命的错误。

注意归纳总结从中找到一个快捷的诊断方法是临床医生需要养成的习惯。

对于这样年少的儿童，外侧半月板发生如此严重的退变以及损伤，除了盘状半月板，别无二因。

即使是青壮年，甚至中老年，如果外侧半月板退变撕裂很严重，但膝关节无畸形、交叉韧带无损伤等等，也应该考虑为盘状半月板撕裂，很少有其他的原因导致这样严重的情况出现。

MRI是诊断半月板的重要手段，临床骨科医生必须熟悉，运动医学医生必须掌握，多看、多问、多想、与手术所见密切结合能够快速提升你的MRI诊断水平。

影像学医生不应该仅仅满足于半月板的形态及信号改变，而应该更加深入，更好为临床服务！

来源：本文由供稿单位提供，作者米琨老师，仅用于学习交流

作者介绍：

米琨

广西国际壮医医院

米琨教授，1993年毕业于广西中医药大学首届骨科专业，同年分配到广西中医药大学第一附属医院工作，2007年开始担任骨科主任，2017年创立了广西首个运动医学科，2019年4月到广西国际壮医医院（国家为庆祝广西壮族自治区成立60周年专门建造的大型公立医院，也是广西中医药大学附属国际壮医医院）工作，任骨关节与运动医学科主任。 米琨教授现任中华医学会运动医疗分会下肢运动创伤学组委员、中国医师协会骨科分会运动医学工作委员会委员、国际关节镜-膝关节-骨科运动医学学会（ISAKOS）中国委员会华南区主任委员、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）会员、SICOT中国部运动医学专业委员会委员、亚太膝关节-膝关节镜-骨科运动医学学会（APKASS）中国委员、国家卫计委内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常委、中国西部运动医学与关节镜协作联盟委员会副会长、泛珠三角区域运动医学联盟理事会副会长、中华中医药学会运动医学分会常委、中国医学救援协会运动伤害分会常务理事兼西部联盟副理事长及关节运动伤害学组副主任委员、中国中西医结合学会骨科微创分会委员、中国中西医结合学会骨伤科分会青年委员兼运动医学及关节镜外科委员、中国医师协会医学科普分会运动健康科普专委会委员、中国研究型医学院学会关节外科学专业委员会-膝关节部分置换研究学组委员、骨科在线运动医学编委会副主编、好医术医学院专栏作者、印度《Journal of Hand and Microsurgery》、阿曼《Sultan Qaboos University Medical Journal》和《中华骨科杂志》等审稿专家，在网络平台上发布了大量广受欢迎的骨科运动医学相关的基础教育以及科普类文章。 米琨教授2012年获第2届广西优秀医师奖，2017年获全国骨科运动医学最佳讲师，2018、2019年连续两年跃身全国最具影响力骨科医师风云榜前20强，2018年获第三届中国最具影响力骨科讲师，是国内知名的骨科运动医学与关节镜外科专家。