门诊跟师笔记整理 案六：口臭案

患者姓名：张xx 性别：女 年龄：65岁

民族：汉族 职业：退休 婚姻状况：已婚

初诊时间：2021年12月7号 科别：老年病科

主诉：反复口腔异味伴舌尖起泡、便稀1年余。

现病史：患者自诉反复口腔感异味及舌边尖起泡、溃疡。伴大便稀溏，气短乏力、口干、口苦、头部昏蒙不适感，眠差，纳可，小便正常，大便溏，未成行。自发病以来，患者情志烦躁，体质一般，眠差烦躁，纳食一般，近期感明显大便便溏，偶有腹部及胸胁部胀满，体重无明显变化。

既往史：既往有“轻度脂肪肝”，否认 “糖尿病、高血压、冠心病”等慢性疾病，否认药物及食物过敏史及手术外伤及输血史。

其他病史：否认。

体格检查（中医望、闻、切诊）：望诊:神志清楚，双颧未见潮红。舌苔黄腻，舌质暗红，舌体胖大，舌态:正常，闻诊:声调圆润、洪亮，柔和，语言流畅；体型肥胖，切诊：脉左尺沉，右寸、关濡，尺长。

辅助检查：暂缺。

初步诊断：

中医诊断：口臭（胆热内郁，湿热内扰证）

西医诊断：1、口臭；

2、口苦；

3、胁痛

辩证分析：患者既往有“轻度脂肪肝”，以及体型肥胖，长期于西双版纳傣族自治州工作，其痰湿之象不言而喻，学习中医之人都清楚“肥人多痰，瘦人多火”，再加上其时感头部昏蒙不适及气短乏力，此症状均为体内“客水”堆积过多，直白点说就是《内经》所讲之“尊容人”,乏于运动而体内阳气无法气运，阳气不运则客水储留，痰饮化生，长期堆积，清阳不升，无法充养其头面清窍，故而感头部昏蒙不适；痰湿堆积，湿性本就重浊困体，所以感气短乏力。观其舌象，其舌体胖大，舌苔黄腻，舌质暗红，这也应证其水湿内泛，湿热上泛之象明显，无力运化清气供养头面部；患者双手尺脉偏沉，较长，个人理解，无论哪知手尺脉沉，均为下焦有湿，左手尺脉长为湿热较重，而右手为寒湿较重，所以，从脉象看，患者体内有湿；其次患者明显的口腔异味及时感口干、口苦，从六经来辩，其为“少阳证”，“少阳之为病，口苦、咽干，目眩也”，但见一证便是，不必悉具；故而为少阳病；患者偶有腹部及胸胁部胀满，其肝胆之气机郁滞于内；所以考虑用柴胡剂，其夹湿、夹热之象明显，所以考虑使用“柴芩温胆汤”予以加减。