医保又有新变化了 6种费用全国统一不再报销，5种门诊慢特病可跨省直接结算

为了给人们提供医疗保障，我国的医疗政策以及医疗保险制度也在不断进行完善，剔除掉一些没必要的规定，添加一些有实用性的……近日，记者从市医疗保障局了解到，我国的医疗保险再次迎来新变化，在报销问题上，又有了新的规定，6种费用全国统一不再报销，5大门诊慢特病将开始跨省直接结算试点。

6种费用不再报销，需病人自行承担

市医疗保障局的工作人员解释道，根据国家最新统一的医疗保险报销规定，一共有六类看病的花销是不允许报销的，也就是说，这六类花销要求病人自行承担。

第一种：第三方承担医疗费不给予报销。什么是第三方承担，举一个简单的例子，比方说出现了交通事故，那么受伤者的医疗费用是由肇事者承担的，这就属于第三方承担，不能够进行医保报销，除非找不到第三方支付人，参保人自行承担，才可以进行报销。

第二种：医保目录外费用不给予报销。我国对于医保报销的范围是有一定规定的，只有属于医保目录内的费用才可以进行报销，如果在医保目录外就不能够进行报销。

第三种：在工作中受伤的医疗费用不给予报销。在社保中一共有五个项目，除了医保还有工伤。如果是在工作的时间受伤，医疗费用将由工伤保险基金承担，医保不予报销。

第四种：国外看病不给予报销。我国医疗报销虽然已经实现了异地报销，这为参保人提供了方便，不过如果超过国界那就不行了，国外看病，在国内是不给予报销的，中国医保只针对中国境内执行。

第五种：保健品不给予报销。现在的人越来越注重养生，在市面上也有不少的保健品，这类用品与治疗疾病并没有关联，因此也不给予报销。在《基本医疗报销药品目录》中，像滋补药、保健品都不能报销。毕竟保健品与药物不同，我国的医保主要是保障人们的治病问题，保健品不属于同一个范畴。

第六种：自行组织的体检不给予报销。比方说公司或者社区等等，推出了免费体检的活动，那么这一种不能够进行医疗报销，应当由组织方自己承担。比方说如果是卫生院组织的，那就由卫生院承担费用。

跨省直接结算，5种门诊慢特病纳入试点

为进一步解决人民群众跨省异地就医结算遇到的“急难愁盼”问题，在加快推进普通门诊医疗费用跨省直接结算基础上，日前，国家医保局办公室、财政部办公厅联合发布《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》，决定开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作，未来慢特病患者的异地门诊费用将有保障。针对几个关键问题，工作人员专门进行了解答。

哪些门诊慢特病可跨省直接结算？工作人员介绍道，本次试点将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病纳入试点范围。

哪些地区参保人员可以享受？2021年底前，每个省（自治区、直辖市，含新疆生产建设兵团）至少选择一个统筹地区开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，各试点地区完成医保经办机构信息系统升级改造、测试、验收后，该地区参保人员跨省就医时可以享受门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。参保人员可以通过国家医保服务平台APP或网站查询试点地区开通情况。

哪些参保人员能够办理？已在参保地完成上述五个门诊慢特病待遇资格认定，并按参保地规定办理了跨省异地就医备案手续的人员。

哪些定点医疗机构能够开展？工作人员称，试点地区在已开通普通门诊医疗费用跨省直接结算的定点医疗机构中优先选取诊疗水平高、管理规范，并完成医保疾病诊断、医保药品、医疗服务项目、医用耗材、门诊慢特病病种等医疗保障业务编码贯标的定点医疗机构开展试点。经过必要的系统改造和充分测试后，上传定点医疗机构信息和开通的门诊慢特病病种信息，参保人员可以通过国家医保服务平台APP或网站查询。

费用如何报销？为兼顾各地病种范围差异，门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算时，会使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称，暂按项目付费方式进行结算。结算时，执行就医地的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关规定。

就医地有相应门诊慢特病病种限定支付范围的，执行就医地支付范围；没有相应门诊慢特病病种的，定点医疗机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地根据本地规定确定待遇计算规则。

定点医疗机构如何认定患者资格？工作人员介绍，参保地经办机构需将异地就医备案人员门诊慢特病待遇资格认定信息及时上传国家医保局信息平台，以便就医地定点医疗机构获取相关信息并开展相应的诊疗结算服务。就医地定点医疗机构在为异地参保人员提供门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务时，可通过国家医保局信息平台获取参保人员门诊慢特病待遇资格认定信息。

定点医疗机构执行什么结算规则？定点医疗机构在为具备门诊慢特病待遇资格的异地参保人员提供跨省直接结算服务时，应专病专治，合理用药，将门诊慢特病相关治疗费用分病种单独结算。同时发生的与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用按普通门诊费用分开结算。

工作人员补充道，目前，本次试点将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算范围，各地规定的其他门诊慢特病费用暂时不能跨省直接结算。考虑到各地普通门诊和门诊慢特病报销水平不同，为了避免影响参保人员待遇水平，减少定点医疗机构反复退费重结的事务性负担，参保人员在定点医疗机构发生各地规定的其他门诊慢特病费用时，不要通过普通门诊医疗费用跨省直接结算，需按参保地规定的原流程全额结算，回参保地报销。工作人员还特别提醒道，我国医保报销的范围已经越来越广泛了，同时报销力度也会有所上调，这将更好地给参保人提供保障，所以大家应积极参保，保障自己的基本福利享受。（记者 谢娜 通讯员 郑彬）