倪海厦金匮要略笔记（四四）桂枝附子汤

桂枝附子汤方

桂枝四两、附子三枚，炮，去皮，破八片、生姜三两，切、甘草二两，炙、大枣十二枚，擘

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

桂枝在经方里面的观念就是解肌，什么叫解肌，就是病在肌肉上面。白芍与炙甘草这两味药是一个汤方，叫芍药甘草汤，脚没有力，静脉血管堵塞，专门治疗下焦的病，芍药甘草汤里不用桂枝。这个桂枝附子汤里不用白芍。

桂枝与白芍在经方的使用上面的时候，定义是不一样的。如果说开一个桂枝汤，白芍留在里面，桂枝汤加泡附子下去，可是经方前面已经有了，桂枝汤加泡附子，那是因为，病人有伤寒表证，开了发汗的药，不管是开桂枝汤或者是麻黄汤或者是葛根汤，大青龙汤，小青龙肠。开的麻黄很重，病人表汗发的太过，这时，病人的津液会伤到。所以，桂枝汤加附子是弥补的措施。

万一处方开错了，赶快加一点附子下去，桂枝汤本身可以生津，对肠胃很好，加了泡附子把表收起来，毛孔就闭起来，病人的汗就停了。所以，本来就有这个汤方，不是说自己想要这么做。如果是想要自己做的话，桂枝加附子汤在这里就重复了，这是我们在读《伤寒》和《金匮》的时候会想到，这一定是不一样的。

不一样的原因就在桂枝是去风，解肌是风，什么是风，就是痛在身上到处乱走，一会左肩痛，一会右肩痛，一会肩胛痛，一会上肢痛，一会下肢痛，这就是风。这风不可能按照经络去走，一会大肠经，一会肺经，一会三焦经，一会又是肝经，到处乱跑，如果是做针灸，不可能追着痛到处跑。这个我们在针灸中学过，如果没有固定的痛，针灸的方法就是开四关，合谷和太冲。

在处方上的时候，有风就是用桂枝去风，用泡附子去寒，所以，用到桂枝加附子汤方的时候，一定是风与寒同时出现。例如一个人运动或者是做劳力劳动，出了很多的汗，突然这时又下起了雨。也就是说，当汗出的时候遇到冷雨，汗没有透发，堵塞在肌肉里，就会造成全身的痛。现在特别有了空调，很多人就是最容易得到这个风和寒的，在夏天室外很热流了汗，又进入到冷气空调下面一吹，受了表寒，这就得了风和寒。

我们用到桂枝跟附子的时候，一定是肌肉在痛。张仲景专门提到了大便坚，在经方里面有一个禁忌，就是本身湿很盛的人，中医叫“湿家”，不可以用下法，在伤寒论里说过，疮家，有疮脓不可双攻下，湿家也是不可以攻下的。

大便只要稍微有一点不利，只要是小便自利，这就绝对不要去攻它，大便不利的原因是因为有湿在里面，遇到这种情况，就是把桂枝附子汤中的桂枝拿掉换成白术，处方就变成了：白术、炮附子、甘草、生姜、大枣。

把桂枝拿掉换成白术，这个症状出现在中焦，湿停在了中焦。如果湿停在了肌肉产生的痛，那就是用桂枝，炮附子，生姜、甘草、大枣。如果是湿停在了中焦，中焦的湿很盛的时候，造成了大便不容易排出来。因为湿很粘的，湿很盛的时候压迫到了大肠而不能大便，所以，这种病不是便秘，这个时候就是用白术和炮附子。