伤寒论之胸满辨证

胸满（即胸闷，后面统称胸满）是《伤寒杂病论》中经常出现的一个关键症状，也是一个重要的辨证点。在临床上胸满的症状也非常常见，今天咱们就分析一下《伤寒论》中关于胸满的辨证。

关于胸满，《伤寒论》中条文论述并不是很多，但每一条论述都极具代表性。《伤寒论》全书中关于“胸满”的条文共有12条，下面咱们先看这12条原文。

21条：太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。

22条：若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（21条和22条可以和在一起看）

36条：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

37条：太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。

96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

104条：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

107条：伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

143条：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟、身凉、胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。

147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

229条：阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。

264条：少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。

310条：少阴病，下利、咽痛、胸满、心烦，猪肤汤主之。

339条：伤寒热少微厥，指（一作稍）头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。

第21条，本为太阳表证，当用解表之法，但是遭遇庸医用了下法，表证未解而泻下，必然伤及胃气而致邪气欲内陷。脉促，也正是上实下虚一种脉象。上实为邪气欲内陷而正气上冲胸部御邪所致,因而胸满。同时，下法伤了中气，因此中焦虚，所以需要去芍药。另一点，根据用药可知邪尚未内陷，仍用解表法。

此条对比于15条：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。这两条同属于太阳病误用下法，气上冲说明正气尚足，下法反而激发正气上冲，因此，仍可用桂枝汤。而21条，中已虚，邪欲陷于胸，因此去芍药。

第22条是在21条基础上增加了恶寒。是太阳表证用下法后不仅伤了中气而且伤了阳气。因此加附子。

第36条，太阳阳明合病，是为表里同病。必须先解表后清里。因处方为麻黄汤，可以知晓此表证为表实证。因此，此处是表实不解所致气宣发失常所致胸满而喘。

第37条，胸满胁痛之小柴胡汤证，为少阳病。少阳病的一个典型的症状就是胸满。少阳病胸满的原因则是邪气到达半表半里与正气相交于中上焦所致气郁胸闷。

第96条与36条相同，都是少阳胸满。

第104条所描述的病情是少阳阳明合病，而此处的胸满却仍是少阳病之胸满，为柴胡证。

第107条又是伤寒病经庸医治疗而导致的“坏病”，用方为柴胡加龙骨牡蛎汤。此病误下后病情复杂，伤寒既未解，又增阳明与少阳，且大泻下后伤里气而致水饮上逆、水气凌心。因此，此病变得复杂。可谓表里同病、虚实夹杂且影响了心神。虽然此病复杂，而此处的胸满仍属于少阳病之胸满，仍为柴胡证。

第143条为妇人中风后正值月经，引邪气入里，出现胸胁下满的症状。此处胸胁下满也属于少阳，可以用柴胡剂。但是此处用针刺期门穴更为便捷。

第147条，伤寒先用发汗然后泻下，表非但没解，反而引邪入里并且伤及里气与津液。里气虚导致水饮上逆，津虚导致口渴与小便不利。邪入少阳导致胸胁满。因此此病本为伤寒，经误治之后成了太阳、少阳、太阴合病的局面。此处的胸胁满仍然是少阳病柴胡证。

第229条，当属少阳阳明合病。而此处的胸胁满也是属于少阳柴胡证。

第264条，仍是少阳病。为邪气阻于中上焦所致胸满等其他症状。

第310条猪肤汤为最具争议的一条，古今医家对其解释莫衷一是。

其实猪肤汤与黄连阿胶汤十分类似。猪肤汤当属少阴病传至阳明。咽痛、心烦、胸满皆为阳明征兆，而下利正是类似于少阴病自利清水之急下大承气汤证，只不过猪肤汤证阴津虚，且未至结实。因此此处下利也不至于下利色纯青。是以，此处胸满是属于阴津虚兼热结之胸满。

第339条为厥阴病条文，而此处胸胁满为热郁于半表半里所致。

综合《伤寒论》中这12条条文论述，我们可以发现，胸满一证在太阳病、阳明病、少阳病、少阴病以及厥阴病都有出现，唯少阳病最多。而关于胸满的病机有：表证上气、表实气机宣降失常、少阳病中上焦瘀滞不通、阴津虚热结心胸、以及热结半表半里。而这些情况之中尤其以少阳病中上焦瘀滞为多见，治之多用柴胡剂。

《伤寒论》中关于治疗胸满的方药有：桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、麻黄汤、小柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、猪肤汤等。当然伤寒论中所提之方只是为学医者提供纲领和原则，为学医者提供治疗范例。因此，其他方也有治疗胸满的可能。如大柴胡汤、四逆散等。

《伤寒论》中所提关于胸满的条文有限，因此，在临床上还有很多其他情况的胸满尚未提及，因此，后面咱们将要探索《金匮要略》条文，以补充完善关于胸满的论述。

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