脉法入门

古医学研习会第43期

共同分享，共同进步

整理/古中医学社

导读：任何一门技能，最重要同时也最难的就是入门，中医当然也不例外。所谓师父领进门，修行在个人。入门的内容应是此门学科的根基、纲领、原则和规律，只有掌握了这些知识，才能举一反三，才不会陷入万象而迷失方向。我们推荐的学习方法就是总——分——总。学脉法不建议一上来就学28脉、背脉决，这些内容当然也很重要，但更应该先学原理、本质性的东西，打好地基后再用丰富的脉象造高楼。本文的脉法指的是传统寸口脉法，不涉及微观脉法与情志脉。

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一、脉法原理
1、寸口脉可以反映全身情况的原理：手太阴肺经与绕动脉在寸口处吻合，肺朝百脉，肺经把全身气机信息“印”在绕动脉上，故我们可以通过把寸口脉感知全身的信息。
中医四诊最重要的目的即感知对方的气机状态、找到病机。其中脉诊是最便捷、直观、系统的诊法。
2、四时脉的原理及含义：脉能直接反映人体气机变化，而人体的气机又受宇宙能量的影响。地球的倾斜角、公转、自转使地球接受太阳的能量不均匀，故而产生了四季与昼夜。人生活在地球上，与地球同步地在不同时间拥有不同的能量状态，由此也产生了不同的脉象。
正常人春季脉胃微弦、夏胃微钩、秋胃微毛、冬胃微石。正常人的脉是以胃气为前提的，这代表一种柔和、均匀的土气，一年四季都有。春微弦，是刚刚告别寒冷的冬季，万物开始复苏的征象。气机开始生发，但环境还有一点儿冷，生发的并不那么痛快。夏微钩是万物繁茂盛长的象。钩就是洪，来盛去衰，气恨不得太多，像喷泉似的往外冒。秋微毛是丰收之象。毛即浮，此时气也还很多，还在外散，但比夏季少，秋老虎的感觉。冬微石是万物收藏之象。石即营，气机从各个方向内缩，聚拢之后藏于内部的气是很有力的，能量呈蓄积状态。四季脉象不是截然分开的，而是连续、过渡的，弦钩毛石只是圆的四个点，把它们连在一起画出的这个圆才是脉在四季的真实变化。大自然在一年中生长收藏，造就了缤纷多彩的世界，人亦如此，而脉正是直接反映了这种变化。

二、正常脉象

知常达变，是中医诊断的基本原则之一，望闻问切四诊，均不离此，而脉诊尤是。诊脉之前，心中要牢固有常脉之概念。脉诊之常体现如何？

1、天人相感，脉与四时相应。如当下冬季之脉，应以偏沉为主，然随节气之不同，又稍有动态变化。诊脉时，病人之脉先与四时常脉相参，是否相应？这是最大的格局。

2、脉与形气相符。胖人之脉偏粗、偏沉，瘦人之脉偏细弦、偏浮。身高者脉长，身矮者脉短。男人之脉，右脉当较左脉有力，女人之脉，左脉当较右脉而实。

3、脉之有胃神根。脉来从容和缓、柔和而有力，尺脉可，沉取可。

4、脉中气机升降出入格局正常。左右六部脉无明显浮沉、虚实、迟数之别。常脉了然后，方可知常以衡变，进一步去候脉以诊之断之。

三、脉诊可获得的信息

中医诊断所获的诸多信息，不外乎正气、邪气两方面。正气者，气血阴阳之多少（储备）、气机升降出入之势态（运转），邪气者，气郁、痰湿、瘀血、六淫等。脉学的重要性及完备性在于，从脉诊中可以较全面地获得正、邪两方面的信息，佐以舌象、望诊，参以简洁而针对性的问诊，辨证准确则十之八九。

1、正气

⑴ 气血阴阳之多少（正气储备——储备资金）

阳主动，有力无力即是阳的体现。脉无力、脉来迟缓，即是阳气不足；脉搏动从容有力，即是阳气充足。阴主静、阴成形，脉之粗细即是阴分多少的体现。脉整体偏细，即是阴分不足；脉形宽而柔和，即是阴分充足。（脉之粗细亦当结合人之形体胖瘦，以形气相符者顺，以形气不相符者逆）

正气充足者，脉下感觉如充盈、饱满、圆润之气球，而不失柔和；正气不足者，脉下感觉如塌瘪之棉球，虚软无力。

左脉主血，右脉主气。左脉明显弱于右脉者，血少气盛，女性尤是；右脉明显弱于左脉者，气弱血旺，男性尤是。（此气盛者，非气足也，而是气滞、气逆、气不顺也；此血旺者，非阴血足也，而是阳气推动无力、阴性物质堆积，阴成形也）

寸尺而言，寸脉主阳，尺脉主阴。寸脉较尺脉明显弱者，气不升、气不足也；尺脉较寸脉明显弱者，阴血不足也。

总之，脉下感觉无力、虚软、右脉较左脉弱、寸脉较尺脉弱者，主阳气不足；脉下感觉细弦、虚软、左脉较右脉弱、尺脉较寸脉弱者，主阴血不足。

⑵气机升降出入之势态（正气运转-——流动资金）

正气运转正常时，气机升降出入有度，则脉下整体感觉相对平衡，寸关尺、左右脉无明显浮沉及强弱差异；当气机升降出入异常，则表现为较明显的脉势。常见脉势为上越、下陷、中郁等。

2、邪气

邪气在脉象中的表现，可从脉象、郁脉点或特异点去感知。

⑴脉象

从脉象可以定邪气之性质。如脉弦者，易气郁；脉弦偏数者，易气郁化火；脉涩者，多气血不畅而血瘀；脉滑者，易化痰热；脉濡缓粗大、边界欠清者，易留湿邪；脉紧者，易有寒邪，等等。

⑵ 郁脉点或特异点

郁脉点，即脉下某部粗大欠畅之处。特异点，即脉下某处独异，或独大、或独小、或独弦、或独弱、或独亢等。郁脉点和特异点是邪气干扰人体最突出的部位，也是形成脉势之关键所在。

3、确定治法

根据脉诊所得信息，确定治法时，正气为本，邪气为标。一般当正气储备尚可，以调气机、调脉势为主，顺其性；当正气储备明显不足时，以补养为主，补气血阴阳，养其真，兼以调气机而顺其性。至于邪气，则根据邪气之性质、所在部位而调之。调脉势时，当兼顾脏腑之五行生克、气机周流循环之理。

四、脉中气机升降出入
1、气机的表现形式

⑴散敛

脉往外搏动即气的外散，往内回收即气的内敛，这代表气的盈缩。一般情况下，人体气机是收支平衡的，在气过多的情况下散大于敛，如洪脉；气过少时会敛大于散，这是人体自我保护机制。
⑵浮沉

与前者类似，只是散敛强调动势，浮沉强调脉位，但都是反映一气盈缩的。
⑶升降

左脉主升、主督脉、背部，右脉主降、主任脉、腹部。左右手脉构成人气机之最大循环，此时左右手脉为一整体，左升右降，故双手诊脉不可不知也。
左脉主血，因为阴性的物质才是要往上升的，地气上为云，阴如果不升，阴中无阳，阴既是死阴。此升，以肾阴为源，以肾阳为动力，赖肝气调达、脾气健升，最终升而化为心火。然升中亦有降，心火随肺之敛降、胃之通降而下潜于“土系统”，进一步与肾阳联系转化。

右脉主气，因为阳是要往下降的，天气下为雨，阳如果不降，阳中无阴，阳即孤阳，很快就会消散。此降，主要赖肺气之敛降、胃肠之通降，进一步与肾阴联系转化。然降中有升，肾阳暖脾土，脾土生肺金。

阴升到顶就变成了阳，阳降到底就变成了阴。阴阳本就无法截然分开，只是能量状态的不同，循环往复，如环无端。

2、脉势

脉势是脉的整体趋势，为气机升降出入异常的宏观表现，往往通过总按即可得知，通过感知脉势，可以掌握气机大方向。

寸 关 尺

浮

中

沉

⑴ 浮：在垂直部位脉上大下小，浮取大、中取可、沉取弱。此为出太过，入不及，为阴分不足、阴不涵阳、阳分偏亢。推理症状：头晕、头痛、肢体震颤、腰酸腿软、失眠多梦、舌红少苔等。治则：敛阳，补阴以配阳，如镇肝熄风汤。

⑵ 沉：垂直部位脉上小下大，浮取弱，中取可，沉取大而有力。出不及，入太过，阴静有余，阳动不足。推理症状：双腿沉重、倦怠乏力、健忘、头昏沉沉、颈部不适、白带多、大便溏黏、舌苔白腻等。治则：泄阴，补阳通阳，如升阳益胃汤。

⑶ 上越：脉浮取寸有，中取寸关有，沉取仅得尺脉有（或脉位无明显改变，但能感觉到上冲的趋势）——即升太过，降不及。尺无阳脉，其阳气浮于上，故寸脉亢而尺脉弱。治则：收敛气机，兼培补下元。

左脉上越，即左脉升发太过。左脉以升为主，上越者，其升太过。主要责之肝阳偏亢。推理症状：急躁易怒、头胀疼，后颈部发胀不适；心烦失眠、小便黄口苦；腰酸腿软等。治则：平肝敛降，如天麻钩藤饮。

右脉上越，即右脉肃降不及反而上逆。右脉以降为主，上越者，不降反逆，反作也。主要责之为肺胃气逆，任脉不降。推理症状：面油多、脱发、鼻干夹血丝、咽炎，胆胃食道上泛症，便秘，冬天脚冷，痛经，月经量少等。治则：降逆和胃，如温胆汤。

⑷ 下陷：浮取得尺脉，中取得关尺脉，沉取使得寸脉有（或脉位无明显改变，但能感觉到脉很懒）——即升不及，降太过。寸无阳脉，其阳气郁于下，故寸脉沉弱而尺脉浮亢。治则：补气升提。

左脉下陷：肝郁、肝气升发不及，木不生火；湿阻气陷。推理症状：闷闷不乐、纳差喜暖食、面部长斑、后颈背发僵发紧、便溏等。治则：疏达肝气，祛湿升阳，如柴胡桂枝汤。

右脉下陷：湿阻气陷，脾气不升，肠积。推理症状：腹胀纳呆、腿沉重、女性白带多、男性前列腺异常、老年人肛周湿痒；胸闷气短；头昏不清、头晕、记忆力下降。治则：化湿升阳，健脾和胃，如补中益气汤。

⑸ 中郁：浮取先得关脉，中取寸关尺皆有，沉取又只有关脉——即升降失常，气机郁于中。阳气郁于中焦。

双关郁大，肝胆脾胃气机郁滞也。推理症状：腹大，胸闷气短，不易知饥、胃胀、痞满等。加强版逍遥散主之。

3、脉中小格局
脉势有助于我们找到治疗大方向，但细化和具体用药还得从小格局入手，小格局往往通过单按得知。
常用的小格局为五行对应，左脉心肝肾，右脉肺脾命门。

肾水上济肝阴，肝阴上济心阴；肾阳助肝阳，肝阳助心火；肾阳暖脾阳，脾土生肺金；心阳助肾阳，肺阴滋肾阴。

左右寸关尺分别对应五脏及六腑，五脏之间有生克制化，脏与腑也表里沟通。在什么部位见到何种脉象即要思考其对应的脏腑出现了什么问题，这个问题的根源在哪里，又会对其他的脏腑带来何种影响。如左寸浮大，常见失眠、心烦，而左寸浮大的原因除了本身心阴不足心火旺盛外，还有可能是肝火过旺，母病及子，甚至也有可能是肾阴不足，相火偏亢引起。而左寸浮大又会使心火失于敛降，造成下焦肾阳不足，证见上热下寒。这些不同的病机当然需要用不同的方剂和药物来治疗。教材里把一个病分成好几个证型，学生们就去死记硬背，套用证型，其实脏腑之间的关系非常密切，很多看似不同的证型其实都是连锁反应。只要你对医理非常熟悉，通过脉诊、问诊、望诊来寻找蛛丝马迹，找到病机，就能自然而然地解决问题。这方面的提升需要精研医理，再熟悉脉决，明白何脉在何位有何主治，才能应用自如。

通过脉诊感知脉势以及气血阴阳盛衰，此时我们心中已有方向，然后再根据小格局分析具体病情，就可以处方用药。

五、构成脉象的基本要素

脉其实不止28种，脉的变化太多了，我们必须找到定义脉的规律，这样才不会迷失在浩瀚的脉海中。
1、脉率：数、迟等。

2、脉律：结、代等。

3、脉位：浮沉等。

4、脉体：大、细等。

5、脉力：虚实等。

6、流畅度：滑涩等。

7、紧张度：弦紧等。

8、动势：洪微等。

脉都是由这些基本元素组成的，而每一个元素都有其含义，只要学透了这些脉理内容，头脑中便可以忘却脉象，把到一种脉就拆解为基本元素，然后病机自明。

六、诊脉方法

1、定位：在桡骨茎突所对应的脉管段寻找脉力最强点，此点对应桡骨茎突中间点而不是最高点，即最高点往尺部移一点。中指定关后食指放在关与第一道腕横纹中点。无名指按寸与关的比例找到尺部。

2、循脉：先总按，由浮到沉、由沉到浮，三个手指以相同的力度逐层取脉，这是常用的总按。还有一种总按是三指分别取到寸关尺三部脉力最强点。单按：每个手指单独在所在部位由浮到沉、由沉到浮循脉。最后再总按。

3、候脉：把到脉后，不要马上分析寸关尺浮中沉，先放松身心，手底下摸着，但是精神是放空的，静静的不要去思考，只是去感受脉的气息，然后再去分析脉势脉象。先感性再理性，我们虽然把重心放在脉的理性分析上，但也不要忽视训练感知能力。

4、对比：左右脉、寸尺脉、对角线对比分析。

本文所讲均为脉理层次，脉理是脉学之核心。师有言：“不要死在脉象下，要活在脉理中”。待脉理渐明，再去体会、感受、思考28脉象，将脉理与脉象融会贯通，始得脉诊之全貌。脉学若通，医理也渐圆融，我们于传统中医之信念，始于脉，受益于脉，愿与诸君互勉共进。