【王幸福：肢厥症（下肢冰凉） 的辩证论治】

在临床上经常遇到下肢冰凉的患者，其中有一部分是多方求治不愈的老病号了；谈起自己的病，真是久病成医，滔滔不绝。什么肾阳虚寒，久病入络，陈寒故疾，金匮肾气丸，四逆汤，干姜附子火神派都能一一道来，把个老医说得无言以对。

单从症状上看，腰以下冰凉，常年没有一点热气，不是肾阳虚寒又是什么呢?肾为腰之府吗？冰为寒之证吗？问题是既然证对药不错，为什么不愈呢？

而且我看了很多前医的处方，不外是干姜附子鹿茸人参之类，甚止硫黄都用上了仍然不愈。

为什么不做逆向思维呢？为什么不舍证取脉呢?

一句话，思维呆板，胶柱鼓瑟。教条主义，书本主义严重。

下面举一例说之。

患者：张某，男，三十六岁，系街道上联防队员，2007年5月来诊。

病史：全年背凉，尤其是腰以下冰凉似铁，晚上睡觉要盖两三床被子，还不热，再要加用暖水袋才行。

曾在中医研究所，市中医院专家门诊看过吃过半年的药都治不好。又寻访民间老中医看过几位也是没有效果；经人介绍找我诊治。

看患者以往的方子，无非是人参、鹿茸、黄芪、当归、干姜、附子等一派温药；特别是附子一味药曾用到100g；此外，金匮肾气丸，十全大补丸，补肾壮腰丸，追风透骨丸等中成药也都吃过，没啥效果，仍然还是个冷和凉。

刻诊：人高体壮，面色发暗有光泽，两眼有神，说话洪亮，舌质暗红苔白厚燥，脉三部弦滑有力；能吃能喝，小便黄赤发热，大便略干，口干咽燥，失眠多梦，全身发凉，尤其腰腿凉甚，着护膝。

诊后，我思之良久，诊断为火热郁证，内热外寒，里外不通，阴阳不交。

处方：四逆散合白虎汤

柴胡10g、白芍15g、枳壳15g、甘草10g、知母15g、生石膏30g、生薏苡仁30g。3剂。水煎服，日三服。

患者看完药方问：我这是寒证，先生怎么尽用些凉药，从未见别人用过，行吗？不会导致雪上加霜吧？

我笑了笑说，姑且先服3剂再说。

3日后患者如约再诊，述之，此药吃完，身上好像没有过去那么冷了；

我说：这就对了，你不是虚寒证而是热郁证。

患者听完一惊，说从未闻也，看来你确实和别人不一样；此后又服了十五六剂药，彻底治愈。

此病例我主要想说明几个问题。
其一，临床上看病，思维且不可古板单一，一条道走到黑；
其二，要善于逆向思维，此病例前人用了那么多热药不见效，显然是药不对证，亦不是寒证，再加之脉弦滑有力，不是沉弱无力，口干咽燥，声音洪亮，年轻力壮显然不可能肾阳虚寒，或痰饮郁积等证；
其三，临床上确实有一些患者表现的一派寒象，却为热证，此屡见不鲜。各位一定重视辨证施治，有是症，用是药，起是方，切记不细心辨证，见一症状就认定是某证，或人云亦云。

临床上各种现象都可能出现和存在，一定要细心，活心，定心。胆大心细，方为良医。

附录名医刘渡舟运用黄连阿胶汤治疗肢厥一则

患者：李某，男，43岁，干部。 病史：患者于1978年10月，无明显诱因而自觉下肢发凉。 厂医诊为肾阳虚证，曾予金匮肾气丸、虎骨酒、青娥丸等大量温补之药，而病情未能控制，仍逐渐发展。 冷感向上至腰部，向下则冷至足心，如赤脚立冰上，寒冷彻骨，同时伴有下肢麻木，痒如虫行，小便余沥与阳痿等证。 曾先后在北京诸医院检查，均未见异常，并服用补肾壮阳、益气和血等中药200余剂，未能见效； 于1980年1月11日转请刘老诊治。 刻诊：患者素体健康，面部丰腴，两目有神，舌质色绛，少苔，脉弦而略数。 问其饮食如故，大便不爽，小便短少而发黄。 初投四逆散，按阳厥之证治之，药进3剂，厥冷依然； 乃反复追问其病情，患者才说出睡眠不佳，且多乱梦，而心时烦，容易汗出。 视其舌尖红如杨梅，脉来又数，反映了阳虚于下而心火独旺于上之证。 刘老认为，心火上炎，无水以承，是以心烦少寐，多梦汗出；火盛于上，阳气不能下达，则水火不相交通，是以为厥，四逆散疏气通阳而不能泻上盛之火，是以服药无效，遂处以下方治疗。 处方：黄连阿胶汤。黄连9g黄芩3g白芍6g阿胶（烊化）9g鸡子黄（自备）2枚 以水3碗，先煮3物，取1碗，去滓，纳胶烊尽，小冷，纳鸡子黄，搅令相得，分2次服下。 服药3剂后，汗出、失眠多梦等证均有明显好转，小便余沥和阳痿亦有所改善。 察其舌，仍红赤而少苔，脉弦而微数，继宗原法治之。 处方：黄连9g阿胶（烊化）10g 黄芩3g白芍9g鸡子黄（自备）2枚牡丹皮6g 6剂。煎服法同前。 1月30日，适值降雪，寒风凛冽，但患者并无异常寒冷之痛感，腰以下厥冷证基本告愈。

1个月后，据患者言，未再复发。

黄连阿胶汤出自《伤寒论》第303条原文：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，主治心肾不交之失眠证。” 该例患者， 上则见有心火亢盛的心烦、汗出、失眠多梦、舌红少苔、脉数等症 ；下则见有水寒之证的小便、余沥、阳痿、腰以下厥冷等症，属于 阴阳上下不相交通，水火不相既济之证；故投以黄连阿胶汤交通心肾，使水火既济，阴阳调和，则下肢厥冷之证得以痊愈 。