中医阶梯｜痿症肢无力 治独取阳明

现就你来信中所提关于痿证的一些问题简复如下：

痿证是一种手脚软弱无力,上肢不能抬举,下肢不能屈伸,双手不能握物或两脚不能下地,丧失劳动功能的疾病,单纯两腿痿软的,则叫“痿蹩”。根据《内经·痿论》的论述“肺热叶焦”是产生痿症的病机,“独取阳明”是痿症的治疗大法。可是为什么病在太阴肺而治在阳明胃呢?

我们知道,肺和胃的关系极为密切,在正常生理状态下,胃能蒸化津液,经脾的转输,上升于肺;而肺将津液宣发全身充养脏腑经脉。因而肺中有热必波及于胃,热伤肺阴则常耗夺胃阴,津液受劫,不能濡润筋骨关节,就会形成所谓“肺热叶焦”的痿证。反之,胃中有热,胃阴耗伤,不能运津液于肺,则肺中燥热炽甚,也会形成“肺热叶焦”的痿证。因此,在治疗上要用“清胃火以救肺热”的治法,以达到热清液布,筋脉濡润,关节疏利的目的。这就是病在肺而治在胃,即“治痿独取阳明”的道理。

肺中燥热成痿的表现为:低热,咽干,口渴,干咳少痰,肢体痿软,舌红苔黄,脉弦细而数。治宜清肺润燥,用清燥救肺汤。方中桑叶、杏仁、麻仁清润肺金,石膏、沙参、麦冬亦为清胃热生胃阴之品,所以本方不仅清燥救肺，亦含清热养胃之功。吕程霄用三才汤加山药、木瓜、苡仁、宽筋藤等肺胃同治,疗效很好。我用竹叶石膏汤加桑枝、木瓜、葛根、玉竹、地龙治疗暑温(乙脑)后期,胃热未清,胃津未复的肢体痿软或肢体活动欠灵患者,效果满意。竹叶石膏汤能清胃生津,亦能清燥救肺,由此可知能清胃热养胃阴之品。亦能肖肺热养肺阴;反之亦然。上述三方就是“治痿,独取阳明”在治疗上的具体运用。

燥热成痿,治在阳明;寒湿成痿,治在太阴。有时可以碰到一些病人涉水之后,突然肢体痿软或久居湿地而成痿的,表现为四肢痿软,腰脊重着,纳少浮肿,肢胀便溏,苔白舌胖,脉濡弱。这是由于寒湿下受,侵袭肌肉,湿困脾阳,阳气不能达于四肢所致。这就需要温运脾阳佐以通络从脾论治了。方用六君子汤加木瓜、苡仁、苏木、寄生、地龙、狗脊等。

叶天士有“治痿宜通任督”之说,与补益肝肾有何不同呢?要理解这个问题,首先从痿症的肝肾论治谈起。痿症的表现为四肢筋骨不用,肝藏血而主筋,肾藏精而主骨,外感成痿,多由肝肾先虚,抵抗力不足而罹病。就用湿热成痿为例,其表现有痿软、身体困、微热胸闷、小便黄赤热痛、面垢、苔黄膩、脉象濡数等,朱丹溪用加减二妙丸治疗。方中用苍朮、黄柏、萆薢,防杞清热化湿,淮牛膝、龟板,当归补益肝肾。正如李时珍所说:“湿热成痿,乃不足中有余”之证。清湿热为泄其有余,益肝肾为补其不足,此为治痿补肝肾的一个方面。所以凡遇久痿体弱、腰脊疲软、头昏、目眩、小便不禁、大便失调等,是为肝肾不足,法当补益肝肾,其代表方为虎潜丸。方中虎骨,牛膝、锁阳益肾壮筋骨;当归、白芍、熟地滋阴养肝,无阴虚内热者去知母、黄柏,酌加枸杞、巴戟天、肉苁蓉、当归等。此为久病致虚从肝肾论治又一个方面。

任督与肝肾的关系极为密切,督脉总督一身之阳经,为“阳脉之海”;任脉担任一身之阴经,为阴脉之海,而隶于肝肾。肝藏血,肾藏精。当肝肾之精不足时,任督亦虚,其腰背痿软,佝偻,更与督脉直接相关,所以久病虚衰过甚之时,由于肝肾精血损伤,势必累及任督。治宜养血生精,通补任督,正如李时珍所说:“若精血枯凋成痿,乃不足之中不足也'。所以,通补任督为补肝肾的更深一层治法。叶氏之“通补任督”的用药规律,概括之,就是在用枸杞、沙菀子、肉苁蓉、巴戟、补骨脂、菟丝子补益肝肾的同时,配用血肉有情之品。阳虚用鹿角霜、鹿茸、鹿角胶、紫河车、羊肾等;阴虚用龟板、阿胶、人乳、牛脊髓等,填补任督,滋养精血;并佐当归、泽兰、土元、鳖甲、小茴、川芎、桂枝等以通经活络,流通气血。由此可知“通补任督”就是在补益之中,结合通调,务在达到气血充沛调合之目的。其须注意之点是:滋而不腻,润而不燥,活而不滞,通摄兼施。

地黄饮子加减可作为通补任督的代表方,河间用本方治“语声不出,足痿不用,中风瘫痪”之症。本方加减可治疗“脊髓空洞症”,表现有肌肤麻木、肌肉萎缩、关节屈伸不利,步履困难,言语不清,腰酸肢冷等症。我曾用本方加龟板、鹿角胶、土元治愈一例腰部外伤后,出现腰腿软弱无力,两脚麻木如穿靴感觉的患者。可见本方不仅能补肝肾,通任督,且还有续绝伤之功。

王清任的补阳还五汤能治瘫痪和半身不遂等证。中风偏瘫与痿症有无区别呢?治疗有无不同呢?这也是需要明确的问题。半身不遂,多由内伤病引起,起病为单侧性的,50岁以上多见。我曾用本方治疗乙脑恢复期,留有语言障碍,肢体痿软,拘急不灵,但其邪热已去,阴液已复者,药用黄芪、当归、赤芍、红花、川芎、地龙、羌活、葛根、远志、菖蒲、寄生等,收到较好的效果。可见补阳还五汤主以益气化瘀,可用于气虚络瘀之痿症。

痿症用针灸治疗的效果也不错,南京中医学院主编的《针灸学》:“取手足阳明经穴,轮换使用,上肢用曲池、合谷、阳溪;下肢取髀关、梁丘、足三里、解溪……配尺泽、肺俞清肺热”。肝肾两亏当取肝俞、肾俞、悬钟、阳陵泉;有热者加大椎。此外,还可采用督脉的大椎、命门、腰俞;任脉的神阙、关元、气海。我所师怀堂同志针灸治疗痿证(急性传染性神精炎),初期邪实正盛,或邪实正虚时以祛邪疏泄为主。重以梅花针强力叩刺背部太阳经穴,以疏泄其邪,并配以督脉经穴清热疏导;后期,热退正衰,唯以软弱为主,重用梅花针,中轻度循经叩刺背俞、夹脊、带脉等,适当配用火针卒刺夹脊以温养扶正,调养诸脏。这种治法实际就是通补督脉为主的治疗方法。

另外,石健华同志用“多向刺”方法治疗痿痺57例。从结果来看“多向刺”比“单向刺”有效率高。其操作方法是在所刺的穴位上,采取弱刺激兴奋的手法,即每刺入一个方向时,当刺到一定深度则施捻转一、二下后,即退至皮下,再向另一个方向刺入,五向刺毕,立即起针。他认为多向刺是冶疗痿证偏枯疾患的一种较好的针刺疗法。治疗时可以参考。

最后,还有一个问题:为什么有人提出痿症忌用风药和避免强刺呢?因为风药多温燥,能损伤阴精和耗散阳气;强刺激亦能损伤正气。痿症包括现代医学的感染性多发性神经炎、脊柱炎、脊髓空洞症、小儿麻痹等病,可据其不同表现,釆用上述不同的治疗方法。

总之,痿证的治疗规律,可概括为早期治胃(脾),晚期治肝肾,虚衰过甚通任督。

轩仲同志,尽管痿症是个大症,但若辨证精细,处理得当,遇到疑难,多加思考,疗效还是较高的。

祝学习进步,工作顺利!

山西省中医药研究所王怀义