“学术大餐”—面面俱到讲解骨盆后环骨折的固定方案
作 者：刘兆杰 天津市天津医院
编 辑：温鑫鑫 中国人民解放军第四六三医院
视频导读
骨盆后环对骨盆环的稳定作用占60%，其受到旋转和垂直暴力一旦发生骨折，必须精确复位固定以恢复骨盆的稳定性。骨盆后环骨折的复位和固定技术，是创伤骨科高大上的技术之一，在本文中，刘兆杰教授针对骨盆后环骨折的手术固定，制定了一套全面精美的套餐，供大家细细品鉴。
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视频重点
重点一：骨盆后环骨折的特点
骨盆后环骨折的受伤机制有旋转暴力损伤和垂直暴力损伤（图1）。无移位的骨盆后环骨折，很难通过X光检查发现。移位的耻骨支骨折提示极有可能存在骨盆后环骨折，需行CT检查。
图1 骨盆后环损伤机制
重点二：骨盆后环骨折分类
髂骨骨折
骶髂关节脱位：
经髂骨翼的骶髂关节脱位
骶髂关节脱位
经骶骨翼的骶髂关节脱位
骶骨骨折：
纵行、横行、斜行、U型、H型
重点三：不稳定型骨盆后环骨折
旋转不稳定型
前后或侧方暴力所致，当X线检查结果出现耻骨联合分离大于2.5cm，或骶骨外侧和坐骨棘的撕脱骨折时，提示存在骨盆旋转不稳定，必须行CT检查以防漏诊。
垂直不稳定型
垂直剪切力所致。
重点四：不稳定型骶骨骨折合并腰骶结合部损伤
当骶骨骨折移位＞10mm时，可造成骨盆后环不稳定，称为不稳定型骶骨骨折（图2）。
当不稳定型骶骨骨折的骨折线向上延伸累及腰骶结合部（L5/S1椎间盘、关节突关节）时，可导致脊柱骨盆连接不稳定。
图2 不稳定型骶骨骨折合并腰骶结合部损伤
重点五：骨盆后环骨折的治疗目的
完整性：
恢复骨盆环结构的完整性
稳定性：
重建骨盆环结构的稳定性，保证脊柱骨盆之间的有效连接
解剖关系：
恢复骶髂关节的正常对合关系
功能预后：
恢复神经根通道的容积，为损伤的神经提供解剖学方面的恢复基础
重点六：骨盆后环骨折复位质量评价指标
根据骨盆正位、入口位和出口位X线片对骨折复位治疗进行评价（图3）
解剖复位：
三个X线片位置均达到解剖对位
复位满意：
任一X线片垂直和（或）水平移位残留畸形小于1cm和（或）旋转畸形小于15°
复位不满意：
垂直或水平移位残留畸形大于1cm和（或）旋转畸形大于15°
图3 骨盆后环骨折复位要求
重点七：骶髂螺钉
适应证：
不稳定型骨盆后环骨折
骶髂关节脱位
脊柱骨盆分离
骶骨完全骨折±骨盆环不稳定
耻骨联合固定后骶骨骨折存在间隙
禁忌证：
延迟固定
严重骶骨畸形
过度肥胖
骶骨水平面骨折
手术技巧：
◈（1）如患者因骨折脱位等原因，导致无法置入骶髂螺钉，可采用小切口有限切开进行复位后再置入螺钉（图4）。
图4 有限切开复位骶髂关节脱位
◈（2）骶髂关节脱位，置钉方向要垂直于骶髂关节面；骶骨骨折，置钉方向要垂直于骶骨骨折线（图5、6）。
图5 骶髂螺钉固定示意图
◈（3）累及骶孔的II区骨折，采用全螺纹固定，避免过度加压。
◈（4）采用半螺纹螺钉进行加压时，螺纹一定要全部越过骨折线达到对侧骨块，才能达到加压效果。
◈（5）推荐采用S1位置1枚螺钉固定即可，如术者对稳定性持有疑问，则可对S1、S2均采用1枚螺钉固定。
图6 骶髂螺钉固定
重点八：前路骶髂关节钢板
适应证：
骶髂关节损伤合并髂骨翼骨折（新月形骨折）
陈旧骶髂关节损伤或骶髂关节损伤需直视下复位
禁忌证：
I区粉碎性骨折，II、III区骨折
该技术具有以下特点：
（1）直视下解剖复位
采用髂窝入路，配合Schanz钉，或者在骨折线两侧打入复位螺钉进行复位固定（图7）。
（2）可同期处理前环骨折
（3）利用植骨完成融合操作
（4）减少术中射线辐射
图7 前路复位技巧
重点九：后路钢板
适应证：
严重骶骨粉碎性骨折，不稳定型骶骨纵行骨折。
禁忌证：
创伤性脊柱骨盆分离、髂后上棘周围骨折慎用。
手术技术：
手术采用后路小切口，钢板从皮下穿过到达对侧，如穿过中间骶骨棘突时有明显阻挡，可在正中做小切口咬除棘突即可。
优点：
切口小，操作简便，神经血管损伤可能性小。
缺点：
抗剪切力较差，术后可能出现仰卧时腰骶部压痛不适症状。
图8 后路钢板固定示意图
重点十：骶骨棒
骶骨棒可产生向内侧的横向加压作用（图9）
适应证：
骶骨纵行骨折
骶髂关节分离
禁忌证：
髂骨翼骨折，双侧骶髂关节脱位，累及骶孔及中央骶管区的骨折
图9 骶骨棒固定示意图
重点十一：骶骨骨折合并腰骶结合部损伤
针对单侧不稳定型骶骨I、II区骨折合并腰骶结合部损伤，可采用经腰椎椎弓根骨盆后方腰骶支撑固定（三角固定术，图10），该技术通过L5椎弓根置入椎弓根螺钉，髂骨翼拧入固定螺钉，两者之间通过连接棒连接固定，再打入骶髂螺钉，实现三角固定。但是该技术采用单侧固定，可能会造成L5-S1椎间盘受力不均加速退变，患者会出现腰骶部僵硬不适感。
图10 三角固定术
重点十二：髂腰固定
适用于创伤性脊柱骨盆分离（骶骨H或U型骨折）
可实现脊柱骨盆直接固定：
模拟了腰椎-骶髂关节-髋臼的应力传导，更符合生物力学，有效地稳定了骨盆后环及腰骶结合部。
起到了复位和固定双重作用：
尤其适用于牵引后效果不佳的Tile C型损伤。
形成了稳定的三围互锁固定：
可于多平面实现三维互锁坚强固定，允许早期负重活动。
图11 髂腰固定示意图
总结
骨盆后环骨折不管采取何种固定方式，满意的复位是最根本的基础。手术时达到最佳的复位程度，选择最优化的固定模式，选择术者最熟练的手术方案，这样才能将手术效能发挥到最大。
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