“学术大餐”—面面俱到讲解骨盆后环骨折的固定方案

作　者：刘兆杰 天津市天津医院

编　辑：温鑫鑫 中国人民解放军第四六三医院

视频导读

骨盆后环对骨盆环的稳定作用占60%，其受到旋转和垂直暴力一旦发生骨折，必须精确复位固定以恢复骨盆的稳定性。骨盆后环骨折的复位和固定技术，是创伤骨科高大上的技术之一，在本文中，刘兆杰教授针对骨盆后环骨折的手术固定，制定了一套全面精美的套餐，供大家细细品鉴。

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视频重点

重点一：骨盆后环骨折的特点

骨盆后环骨折的受伤机制有旋转暴力损伤和垂直暴力损伤（图1）。无移位的骨盆后环骨折，很难通过X光检查发现。移位的耻骨支骨折提示极有可能存在骨盆后环骨折，需行CT检查。

图1 骨盆后环损伤机制

重点二：骨盆后环骨折分类

髂骨骨折

骶髂关节脱位：

经髂骨翼的骶髂关节脱位

骶髂关节脱位

经骶骨翼的骶髂关节脱位

骶骨骨折：

纵行、横行、斜行、U型、H型

重点三：不稳定型骨盆后环骨折

旋转不稳定型

前后或侧方暴力所致，当X线检查结果出现耻骨联合分离大于2.5cm，或骶骨外侧和坐骨棘的撕脱骨折时，提示存在骨盆旋转不稳定，必须行CT检查以防漏诊。

垂直不稳定型

垂直剪切力所致。

重点四：不稳定型骶骨骨折合并腰骶结合部损伤

当骶骨骨折移位＞10mm时，可造成骨盆后环不稳定，称为不稳定型骶骨骨折（图2）。

当不稳定型骶骨骨折的骨折线向上延伸累及腰骶结合部（L5/S1椎间盘、关节突关节）时，可导致脊柱骨盆连接不稳定。

图2 不稳定型骶骨骨折合并腰骶结合部损伤

重点五：骨盆后环骨折的治疗目的

完整性：

恢复骨盆环结构的完整性

稳定性：

重建骨盆环结构的稳定性，保证脊柱骨盆之间的有效连接

解剖关系：

恢复骶髂关节的正常对合关系

功能预后：

恢复神经根通道的容积，为损伤的神经提供解剖学方面的恢复基础

重点六：骨盆后环骨折复位质量评价指标

根据骨盆正位、入口位和出口位X线片对骨折复位治疗进行评价（图3）

解剖复位：

三个X线片位置均达到解剖对位

复位满意：

任一X线片垂直和（或）水平移位残留畸形小于1cm和（或）旋转畸形小于15°

复位不满意：

垂直或水平移位残留畸形大于1cm和（或）旋转畸形大于15°

图3 骨盆后环骨折复位要求

重点七：骶髂螺钉

适应证：

不稳定型骨盆后环骨折

骶髂关节脱位

脊柱骨盆分离

骶骨完全骨折±骨盆环不稳定

耻骨联合固定后骶骨骨折存在间隙

禁忌证：

延迟固定

严重骶骨畸形

过度肥胖

骶骨水平面骨折

手术技巧：

◈（1）如患者因骨折脱位等原因，导致无法置入骶髂螺钉，可采用小切口有限切开进行复位后再置入螺钉（图4）。

图4 有限切开复位骶髂关节脱位

◈（2）骶髂关节脱位，置钉方向要垂直于骶髂关节面；骶骨骨折，置钉方向要垂直于骶骨骨折线（图5、6）。

图5 骶髂螺钉固定示意图

◈（3）累及骶孔的II区骨折，采用全螺纹固定，避免过度加压。

◈（4）采用半螺纹螺钉进行加压时，螺纹一定要全部越过骨折线达到对侧骨块，才能达到加压效果。

◈（5）推荐采用S1位置1枚螺钉固定即可，如术者对稳定性持有疑问，则可对S1、S2均采用1枚螺钉固定。

图6 骶髂螺钉固定

重点八：前路骶髂关节钢板

适应证：

骶髂关节损伤合并髂骨翼骨折（新月形骨折）

陈旧骶髂关节损伤或骶髂关节损伤需直视下复位

禁忌证：

I区粉碎性骨折，II、III区骨折

该技术具有以下特点：

（1）直视下解剖复位

采用髂窝入路，配合Schanz钉，或者在骨折线两侧打入复位螺钉进行复位固定（图7）。

（2）可同期处理前环骨折

（3）利用植骨完成融合操作

（4）减少术中射线辐射

图7 前路复位技巧

重点九：后路钢板

适应证：

严重骶骨粉碎性骨折，不稳定型骶骨纵行骨折。

禁忌证：

创伤性脊柱骨盆分离、髂后上棘周围骨折慎用。

手术技术：

手术采用后路小切口，钢板从皮下穿过到达对侧，如穿过中间骶骨棘突时有明显阻挡，可在正中做小切口咬除棘突即可。

优点：

切口小，操作简便，神经血管损伤可能性小。

缺点：

抗剪切力较差，术后可能出现仰卧时腰骶部压痛不适症状。

图8 后路钢板固定示意图

重点十：骶骨棒

骶骨棒可产生向内侧的横向加压作用（图9）

适应证：

骶骨纵行骨折

骶髂关节分离

禁忌证：

髂骨翼骨折，双侧骶髂关节脱位，累及骶孔及中央骶管区的骨折

图9 骶骨棒固定示意图

重点十一：骶骨骨折合并腰骶结合部损伤

针对单侧不稳定型骶骨I、II区骨折合并腰骶结合部损伤，可采用经腰椎椎弓根骨盆后方腰骶支撑固定（三角固定术，图10），该技术通过L5椎弓根置入椎弓根螺钉，髂骨翼拧入固定螺钉，两者之间通过连接棒连接固定，再打入骶髂螺钉，实现三角固定。但是该技术采用单侧固定，可能会造成L5-S1椎间盘受力不均加速退变，患者会出现腰骶部僵硬不适感。

图10 三角固定术

重点十二：髂腰固定

适用于创伤性脊柱骨盆分离（骶骨H或U型骨折）

可实现脊柱骨盆直接固定：

模拟了腰椎-骶髂关节-髋臼的应力传导，更符合生物力学，有效地稳定了骨盆后环及腰骶结合部。

起到了复位和固定双重作用：

尤其适用于牵引后效果不佳的Tile C型损伤。

形成了稳定的三围互锁固定：

可于多平面实现三维互锁坚强固定，允许早期负重活动。

图11 髂腰固定示意图

总结

骨盆后环骨折不管采取何种固定方式，满意的复位是最根本的基础。手术时达到最佳的复位程度，选择最优化的固定模式，选择术者最熟练的手术方案，这样才能将手术效能发挥到最大。