高建忠●读方用方笔记（一四八）临证谈越鞠丸治郁证

我们上一节提到易思兰的一则医案，用越鞠丸作为开首方治疗一个危重的病人，那么谈到“郁”我们需要讨论，在临床上如何治疗郁证？

我们都知道，郁证，在临床上见到很多，但是，在临床上该如何来治疗呢？我们最熟悉的，也是最多用的就是柴胡剂治“郁”，就象易思兰的那一则医案，我们看到他用越鞠丸作为开首方治郁，我们的第一反应就是，这个案例，易思兰为什么不用柴胡剂治郁？

柴胡剂和越鞠丸这两组方剂有什么差别呢？柴胡剂治郁从伤寒论里面的小柴胡汤到四逆散，到后世的柴胡疏肝散，逍遥散，这都是我们所熟悉的柴胡剂，甚至于血腐逐瘀汤都可以当作柴胡剂治郁的代表方剂，而我们还熟悉的一句话就是明代的赵献可在《医贯●郁病论》里面说的这句话：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方者何?逍遥散是也”。

赵献可是用逍遥散治诸郁，通过治木郁，达到治诸郁的目的，这是我们所熟悉的，用柴胡剂治郁。那么，我们上一节提到的易思兰的一则医案，为什么不用柴胡剂而是用的越鞠丸？到底能不能用柴胡剂？

朱丹溪说：“人身诸得病，多生于郁”，那么朱丹溪在临床上是如何治郁的呢？其实，我们都知道朱丹溪治杂病有气、血、痰、郁四大内容。而我们都知道朱丹溪治郁的代表方剂，不是柴胡剂，而是越鞠丸。

《丹溪心法》里说，越鞠丸解诸郁，如果我们用这个格式来套赵献可的话，越献可说的是逍遥散解诸郁，那么，摆在我们面前的就是逍遥散和越鞠丸在临床上如何区分使用？

《丹溪心法》越鞠丸：解诸郁。

越鞠丸方：苍术，香附， 抚芎、神曲，栀子。各等分。上为末，水丸如豆大。

易思兰说：“香附，抚芎，苍术，神曲解散其郁”。实际上就是说的越鞠丸解散其郁，那么，放在我们面前的就是：香附，抚芎，苍术，神曲是如何解散其郁的呢？解的是什么郁呢？我们知道柴胡，枳壳解郁，我们也理解香附，陈皮解郁。而“香附，抚芎，苍术，神曲解散其郁”是乎有点不好理解。

我们知道越鞠丸是出自理气剂的，并且越鞠丸是作为理气剂的第一张代表方剂出现的。而什么是理气剂呢？

凡以理气药为主组成，具胡行气或降气作用，治疗气滞或气逆证的方剂，统称理气剂。

越鞠丸方并不是以理气药为主组成的，苍术，神曲，栀子不是理气药，抚芎首先是活血药，其次才是理气药，只有香附是理气药，那么一共五味药里面，几乎只有一味药是理气药。所以，越菊丸不是以理气药为主组成的，那么，越鞠丸有没有行气和降气的作用呢？那么越鞠丸有没有治疗气滞和气逆证的作用呢？

那么，不是以理气药组成的方剂，怎么能作为理气剂的第一代表方呢？要嘛就是要我们修改方剂，修改越鞠丸，要嘛就要我们修改这个第一。那么为什么越鞠丸不是以理气药为主组成而可以治疗郁证呢？也许是越鞠丸在临床上使用的频率不高的原因也出自于这里。