麻附辛汤与当归四逆汤的临床鉴别运用

2019年11月10日晚上9时左右，某同仁来电咨询，接诊一位50岁的女病人，右肩周及颈椎痛半年，多方治疗无效，畏寒，身着棉袄，疲乏无力，欲用麻附辛汤合当归四逆汤合方治疗，重用附子60g，加上川乌、草乌各20克，问是否安全？我的回答是如果用免煎中药配方颗粒或煎煮方法正确，使用还是安全的。他又问疲乏无力加上黄芪补气是否更有效？我回答说误打误撞会有效。他说这是什么原因，我回答从仲景立方立法来说，麻附辛汤合当归四逆汤是不能合用的，因为病机不同，两方合用是互相矛盾的，是不符合仲景立法立方的原意。可在临床上，你误打误撞可能会有疗效，可平常人们经常讲，临床有效是硬道理呀！可是这个有效为什么说是误打误撞的有效，或者说是子弹打中三四环，没打中靶心，能挫挫病势罢了，要讲清这个误打误撞的原理，必须从麻黄附子细辛汤和当归四逆汤的方源、方证、病机才能说清楚。

麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”什么是少阴病呢？第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”从这两条原文则可看出，本患者的畏寒、身着棉衣、颈肩痛、疲乏无力是少阴证，方中加入黄芪完全没有必要，可见这个医师还没有读懂《伤寒论》，也不知道黄芪真正的功能，麻黄和黄芪合用是相互矛盾的。我们细读《伤寒杂病论》就会发现，全书中有五个黄芪方，如桂枝加黄芪汤、黄芪芍药桂枝苦酒汤、黄芪建中汤、黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤，这5个方都说明黄芪是用于表虚证，都有恶风、自汗的症状，这就不是后世认为的黄芪补气。所以学中医必须读经典，学方药必须学方证，只有细读并读懂《伤寒论》，才能够运用自如。

那么当归四逆汤出自哪里呢？很多人认为是在厥阴病篇，其病位是厥阴病，这样的认识可以说正确，也可以说不正确，为什么这么说呢？因为当归四逆汤载于厥阴病篇之后，于是大多数人就认为是厥阴病方；其实《伤寒论》329条之后有附“厥利呕哕”。《金匮玉函经》则另为一篇题为“辨厥利呕哕病形证治第十”，审其内容确是主讲四病证和治疗。《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”此方是桂枝汤以细辛易生姜，加当归、通草，有温通血脉的作用，与当归合用补血行滞，故此方治内则血虚，外则荣卫不利，而脉细欲绝，手足厥寒者，其病位为太阳太阴合病；因为该同仁用麻黄附子细辛汤和当归四逆汤治疗颈肩痛，只能说是误打误撞也能有效。因为麻黄附子细辛汤是治疗少阴夹饮之方，有发汗去饮之功，但《伤寒论》关于发汗有五禁，第83条：“咽喉干燥者，不可发汗。”第84条：“淋家不可发汗，发汗必便血。”第85条：“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。”第86条：“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。”第87条：“亡血家，不可发汗，发汗则寒憟而振。”这5条其实就是说津血亏虚者不可发汗，这是临床医生必须注意的，也是在临床上需要警惕的地方。

所以我认为此颈肩痛，畏寒，疲乏的患者，服麻附辛汤和当归四逆汤在临床中或许有效，但有效也是误打误撞的有效，并不能说用麻附辛汤合当归四逆汤能治疗这种临床表现的患者。该医生对两方的概念是认识不清的，其一是对伤寒论的不理解，更是对第281条：“少阴病，脉微细，但欲寐也。”和第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”的不理解。其二是畏寒和手足厥寒的区别，所谓的畏寒、着棉衣的加热保暖能改善，这就不是当归四逆汤方的手足厥寒，他的临床表现只能说是畏寒比较严重。

分析：麻黄附子细辛汤的温阳解表，常用于少阴表证夹饮，是少阴太阴合病；当归四逆汤是补血解表去饮，是太阳太阴合病。从“六经八纲，方证对应”的理论解释此患者就是少阴病夹饮证，用麻黄附子细辛汤就有效，不必要合上当归四逆汤，也不要加上川乌、草乌，更不需要加上黄芪，因第281条：“少阴病，脉微细，但欲寐也。”。可医者不知道少阴病是病位在表的阴寒证，更不知道患者的颈肩痛、畏寒、疲乏其实就是表阴证，所以用方用药杂乱无章，心里无底气，有效无效，用药是否安全，心里一直无底。如果临床有效，也不知道是怎么治好的，所以在我在《胡冯经方医学》传承班讲课时，反复要求熟读细读原文，前后对照读原文，这样在临床上才能得心应手，胸有成竹的处方用药，也就是《医宗金鉴》的名言：“漫谈变化千万般，不外阴阳表里间”，那么关于颈肩痛的经方治疗就有很多方证了，如桂枝加葛根汤、葛根汤、柴胡桂枝汤、小柴胡汤、麻附辛汤、麻黄附子甘草汤、黄芪桂枝五物汤、乌头汤、乌头桂枝汤、桂枝芍药知母汤、附子汤、桂枝附子汤、桂枝加附子汤、白虎加桂枝汤、麻黄加术汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤等等都可以辨证的使用，再据食、水、瘀三毒合方来治疗颈肩痛，关键在于我们要学好《伤寒杂病论》，学好方证，岳美中说：“重读张仲景的《伤寒论》《金匮要略》，见其察证候而罕言病理，出方剂而不言药性，准当前之象征，投药石而祛疾，直逼实验科学的堂奥。”胡老说：“辨方证是辨证的尖端”，这就更加说明了辨方证的重要性。