倪海厦伤寒论笔记（二六二）辨阳明病脉证并治法/肝腹水或肾水肿

《伤寒论》第232条辨：”脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。“

病人脉是浮大的，又不多汗，用麻黄汤发汗，这都不对。意思就是说，遇到这种情形，用尽各种办法，伤寒，阳明证，太阳证，开了很多处方，病人都没有好。肚子胀满，又不小便，那肚子就会越来越大，还打嗝，这个张仲景就告诉大家，这是不治之证。

我们不能说看到原文说不治，就不治了，还是要想尽办法去治。临床上看到肝硬化，肝癌腹水的时候，如果病人没有被动过，没有做过切片，也没有去X光，也没有做过栓塞。我们中医已经知道，这是阴实，不是阳实，因为解表都没有用。

本来是阴实，如果再做栓塞，那就更实。切片，就会有伤口。已经是腹水了，还要去切片，看看到底是肝硬化还是肝癌，有这个必要吗？这个时候切片，就会更坏。

我们中医怎么来治疗这一类病人，但是，条件就是没有被碰过。只要被碰过了，治疗起来难度就大得多。所以，癌症的病人，严禁开刀切片。

在腹水的时候，病人没有胃口，腹满加哕，小便又排不出来的时候，我们有几个处方。我们在临床上，不要管他是肝硬化还是肝癌，处方是一样的。

一个是实证：分消汤

分消汤出自于《万病回春.鼓胀》，这是对实证，实证大部分看到的是肝硬化，病人来的时候，精神还是很好，讲话声音也很大，肚子胀得很大，脚肿起来，下焦都肿起来。如果被动过，做过切片，化疗，只有一条路，就是加重剂量，只能是一搏。只要没有被碰过，效果都非常好。

《万病回春》：夫胀者，由脾胃之气虚弱，不能运化精微而致水谷聚而不散，故成胀也。然饮食失节，不能调养则清气下降，浊气填满胸腹，湿热相蒸，遂成胀满。经曰∶鼓胀是也。中空无物有似于鼓，小便短涩不利，其病胶固难以治疗。用分消汤加减治之，健脾顺水宽中为主也。不可大用猛烈之药反伤脾胃，病再复来不可治也。若脐凸肉硬、肚大青筋、足背手掌俱浮，男从脚下肿上，女从头上肿下，并皆不治。

腹胀者，肚腹胀起、中空似鼓是也。

分消汤治中满成鼓胀，兼治脾虚发肿满饱闷。

苍术、 白术、陈皮、 厚朴、枳实各一钱、 砂仁（七分） 、木香（三分） 、香附 、猪苓 、泽泻 、大腹皮（各八分） 、茯苓（一钱）。

上锉一剂，生姜一片、灯草一团，水煎服。气急加沉香；肿胀加萝卜子；胁痛面黑是气鼓，加青皮去白术；胁满小肠胀痛、身上有血丝缕是血鼓，加当归、芍药、红花、牡丹皮，去白术、茯苓；嗳气作酸、饱闷腹胀是食鼓，加山楂、神曲、麦芽、萝卜子，去白术、茯苓；恶寒手足厥冷、泻去清水是水鼓，加官桂；胸腹胀满有块如鼓者，是痞散成鼓，加山楂、神曲、半夏、青皮、归尾、玄胡、鳖甲，去白术、茯苓、猪苓、泽泻。

倪海厦：苍术三，白术三，茯苓三，陈皮二，厚朴二，香附二，猪苓二，泽泻二，枳实一，大腹皮一，砂仁一，木香一，灯芯草一把，干姜一，生姜一。（比例）这是分消汤。如果把枳实换成枳壳，就是实脾饮。

病人如果是肝硬化，脾脏肿大，也可以用这个药。

一个是虚证：补气建中汤

补气建中汤出自《济生方.膨胀门》

在《金匮》里面说，治肝先实脾，难就难在怎么实这个脾。虚证和实证，苍术，白术，茯苓，陈皮，厚朴这五味药是相同的。根据病人的实际情况按比例来开，人高大可加倍。

补气建中汤：苍术三，白术三，苓三，陈皮二，厚朴二，人参三，泽泻三，麦冬三，黄芩二。

如果病人告诉你很冷，心脏的力量不够了，这时，可以加生附子，用到五钱都没有关系。生附子可以壮里阳，壮心脏的阳，把心脏的力量强起来，再加生硫磺六钱到一两。

全身水肿的时候开麻黄加术汤，再加一点点生硫磺下去，让病人很快恢复。

硫磺并没有毒，有毒也是热的毒，病人吃下去会很热，病人告诉你好冷，就是要用硫磺的时机。硫磺用在两种情况，一种是肚子或者全身积水的时候，会用到硫磺；第二种，就是脚没有力的时候，会用到硫磺。因为硫磺是补命门火的。

临床上，肾脏病的水肿，也是肿在肚子上，肾脏衰竭，整个脚都肿大了，手也开始肿了。手脚都肿，那是四逆。肾脏病的水肿与肝病的水肿不一样。肾脏病的水肿用甘淡渗利，甘淡渗利为阳。夏天用绿豆，芡实，莲子，薏仁，百果（淮山）。冬天把绿豆换成红豆，加龙眼肉，还可以加点海盐或者蔗糖。

这两个处方都没有甘草，因为甘草会蓄水。

这个条辨，张仲景说腹满加哕者，不治。我们不可能不治，只是说，腹满加哕病情有点严重，有点危险。

处方下去的时候，最迟三天，病人应该开始排小便。如果说，小便没有出来，严重起来，有几种变化：第一个，会成为十枣汤证。当出现十枣汤证的时候，一定要确定病人还有元气，趁病人还有元气的时候，赶快用十枣汤下去，把肺里面的痰水统统排掉。肺里面有痰水的时候，病人是但坐不得卧。

十枣汤下去，病人会上吐下泻，就好象吸管里的水，按住一头，吸管里的水是不会流出来的，十枣汤下去，把上面一打开，痰水从上面吐出来，下面小便就利出来了。这个时候，我们中医都是利小便，张仲景说，下利则死，如果是攻大便，就很危险。

如果不是十枣汤证，堵在里面了，用甘遂，牵牛。在用甘遂和牵牛的时候，是等量，而且还不是只有这两味药，这中只是一个方里的其中两味药。加减方，如果病人有胸胁苦满，用小柴胡汤来加减。如果病人没有胃口，没有胸胁苦满，没有恶心的现象，就用桂枝汤来加减。如果病人没有元气，打嗝，就用茯苓四逆汤加减。甘遂，牵牛在使用的时候，各三钱。病人吃了以后，会大下，小便出来，还有呕吐。

如果病人在肝病初期，不需要实脾，初期的时候，连续两年，每天晚上一点到三点按时醒来，两年以后就能看到有肝癌。

第二个症状，当气色很暗的时候，这个时候我们中医就要开始治疗。眼睛周围是脾土，当肝有问题的时候，木克土，所以，眼睛周围会很暗，会变成青色。这个时候治疗是很简单的事情，用小柴胡汤来加减，有便秘，大柴胡汤来加减，加一些行肝气的药，如郁金，龙胆草之类。胃口不好，可加点陈皮，湿比较盛，加白术，茯苓，如果是湿很热，可以用茵陈。