论甘温除热法在虚热肺痿证治中的应用

肺痿是一种肺脏的慢性虚损性疾患，临床以虚热肺痿常见，其本质离不开内伤而呈现一派虚热之象。通过对前者病因的整理和后者理论的探析，认为甘温补法在临床虚热肺痿的治疗中占有一定地位。

1.“温能除大热”的理论基础

“温能除大热”的理论思想首见于《内经》，而将其明确提出作为治则始于李东垣的《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》：“《内经》曰：劳者温之，损者温之，盖温能除大热。”《兰室秘藏·小儿门》黄芪汤下自注曰：“此三味皆甘温能补元气，甘能泻火。《内经》云：热淫于内，以甘泻之，以酸收之”。李东垣以《内经》为基础，阐释了甘温药物能除热的思想。后世张景岳对劳倦发热提出了自己的见解，认为“凡劳倦伤脾而发热者，以脾阴不足，故易于伤，伤则热生于肌肉之分，亦阴虚也”，指出劳倦虚热既可由单纯元气虚弱而发热，也可由于热势不退，而同时存在阴气不足，或热气耗伤阴液的因素。

2.甘温除热法指导肺痿论治

甘除之

虚热痿肺，津伤叶焦，阴液亏虚，证见喘咳，咽喉干燥，痰黏难咳，还可能有口干欲得凉润，舌红少苔，脉象虚数等。如张景岳云：“凡内证发热者，多属阴虚，或因积热，然必有内证相应，而其来也渐。盖阴虚者必伤精，伤精者必连脏。故其在上而连肺者，必喘急咳嗽。”阴虚则血虚，故阴虚内热的同时，亦可见血虚发热，龚廷贤在《寿世保元》中云：“饮食劳倦伤脾，则不能生血，故血虚则发热，热则气散血耗而无力。”故佐以甘温之参、桂、芪、术、枣等味补血养阴除热，阴足则热自退，如归脾汤、人参养营汤。此种情况，大忌用苦寒之药泻胃土。

甘补之

脾胃运化腐熟水谷，肺主气司呼吸，脾胃传输旳饮食水谷之精气，上输于肺，与肺吸入之清气结合变化而成宗气，乃“肺为主气之枢，脾为生气之源”，二者相辅相成，若胃气不足，气虚及阴，也可致阴虚内热，如《内经》所言：“有所劳倦，……上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”证见呕逆，不嗜食，胃脘寒，可用芪、草、参温补脾胃，复其职司，也有助肺益气之用。

甘散之

李东垣在补中益气汤的立方本旨中有云：“脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗损其元气”“加升麻、柴胡以引之，……能补卫气之散解，而实其表也”；《景岳全书》有云：“如东垣用此以治劳倦内伤发热等证，虽曰为助阳也，非发汗也，然实有不散而散之意，故于劳倦感寒，或阳虚痎疟及脾气下陷等证，则最所宜也”。可以看出对虚人感寒，如赵献可云“以补中益气汤一方为主，加味出入”，振复正气，赶邪外出而除热。同时体现出“治病必求于本”的治疗思想。

[1]蒋於琨,杨帆,张伟.论甘温除热法在虚热肺痿证治中的应用[J].吉林中医药,2021,41(10):1270-1272.

山东省中医院，二级教授，博士生导师；
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