甲状腺毒症初始治疗后，抗甲状腺药物如何减量和停用？

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完整流程治疗，全讲清楚了！

作者丨蓝鲸晓虎

男，26岁。因心慌、消瘦8个月，加重伴高热3天入院。

患者8个月前出现心慌、消瘦，在当地医院按“心脏病”治疗 （具体用药不详） ，症状稍好转。
40天前心慌加重，伴手抖，在外院查三碘甲状腺原氨酸 （T3） >10.0 nmol/L，甲状腺素 （T4） >320.0 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸 （FT3） >50.0 pmol/L，游离甲状腺素 （FT4） >100.09 pmol/L，促甲状腺素 （TSH） <0.005 mU/L。
诊断为甲状腺功能亢进症 （甲亢） ，间断服用甲巯咪唑治疗。3天前出现发热，全身不自主运动，伴腹泻、精神萎靡，转我院。
查体： 体温38.7℃，呼吸34次/分，脉搏152次/分，血压153/97 mmHg。急性热病容，消瘦，全身皮肤干燥，烦躁不安，意识谵妄，全身抽搐，强制体位，查体不合作。
眼球轻度突出，甲状腺Ⅱ度肿大，质中，未触及结节及震颤，未闻及血管杂音。呼吸急促，呼吸音清，未闻及干湿哕音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，肝、脾未触及，双下肢无水肿。查血白细胞17.8×10⁹/L，红细胞5.5×10⁹/L，血小板238 ×10⁹/L；血清总蛋白48 g/L，白蛋白28 g/L；肝、肾功能及血清电解质正常。
入院诊断： 毒性弥漫性甲状腺肿 （Graves病） ；甲状腺危象。给予吸氧、心电监护、留置导尿，静脉注射地西泮20 mg镇静无效，继予半量冬眠合剂 （氯丙嗪25 mg+哌替啶50 mg+异丙嗪 25mg） 静脉注射后起效，经胃管注入下列药物：丙硫氧嘧啶，首剂600 mg，随后200 mg，q6h，2天后渐减量；美托洛尔，首剂100 mg，随后50 mg，q6h，2天后渐减量；复方碘液首剂10滴，随后5滴，q8h，1天后减量，3天停用。静脉滴注氢化可的松，100 mg，q6h，2天后渐减量，7天后停药。
治疗3小时后患者生命体征有所改善。继续前述治疗，病情逐步好转，住院2周后意识清楚，不自主运动明显减轻，精神正常。复查甲状腺功能好转后出院，嘱继续口服丙硫氧嘧啶及美托洛尔。1个月后复查，患者不自主运动消失，计算力、定向力及心率均正常，甲状腺功能恢复，继续治疗并加强随访。

甲亢、甲状腺毒症与甲状腺危象

甲状腺毒症是指因各种原因引起的循环中甲状腺激素增多从而导致甲状腺功能亢进症的临床表现。 临床上甲状腺毒症的诊断并不困难，通常依据典型的临床表现、血FT4和FT3水平升高、TSH水平低于正常参考检测范围可确定。
甲亢危象是甲状腺毒症急性加重致多系统损伤的一组综合征，通常见于未治疗或治疗不当的Graves病 （GD） 患者。 甲亢危象的常见诱因包括¹³¹I治疗、使用含有高剂量碘的化合物 （如含碘照影剂） 、停用抗甲状腺药物治疗、甲状腺损伤，非特异性因素如感染、创伤、精神应激、手术、妊娠等也可诱发。
甲亢危象的典型症状为高热、大汗、烦躁、面部潮红、心动过速、呕吐、腹泻，部分患者可发生心律失常、急性心衰伴肺水肿、黄疸等，病情进一步加重可出现休克、谵妄、昏迷，甚至危及生命。

抗甲状腺药物的初始治疗

对于甲状腺危象，治疗目标是降低甲状腺激素分泌和合成、减少甲状腺激素的外周效应、改善全身失代偿症状、去除诱因及治疗并发疾病，包括抗甲状腺药物 （ATDs） 、 无机碘化物、糖皮质激素、β受体阻滞剂以及降温、镇静、纠正水电解质紊乱等对症治疗。
ATDs能抑制新激素合成，阻断外周T4向T3转换，是治疗甲状腺危象的核心，确诊后应尽快给药。ATDs首选丙硫氧嘧啶 （PTU） 或甲巯咪唑 （MMI） ，可根据个体情况调整剂量。
· 推荐剂量： PTU 600mg/d，最大剂量1600mg/d；MMI 60mg/d，最大剂量120mg/d。
对于初诊为Graves病，但临床表现稳定的甲亢患者，初始治疗时ATDs可按以下方式确定给药剂量：
· MMI的起始剂量为20~40mg/d，每天一次或两次口服。其实剂量也可参照患者的FT4水平，如超过正常值上限1~1.5倍：5~10mg/d；1.5~2倍：10~20mg/d：2~3倍：30~40mg/d。
· PTU起始剂量为300 mg/d，视病情轻重150~400mg/d，最大量600mg/d，分次口服。
服药后需要等待贮存的抗甲状腺激素消耗，一般在服药后2~3周后临床症状减轻，4~6周代谢状态可恢复正常，故应在用药1个月后复查甲状腺功能已评估治疗效果。

抗甲状腺药物的维持治疗：

减量期+维持期

• 初始治疗1个月后，如果FT3、FT4下降至接近或达到正常范围进入减量期。MMI可减少5~10 mg/d，PTU可减少50~100mg/d。

• 如果FT3、FT4下降不明显再延长原剂量服药时间。如果FT3、FT4不降反升高，则需适当增加ATDs剂量，1个月后复查再调整剂量。

• 当 TSH、FT3、FT4正常，MMI减量至5 mg/d，PTU至50~100mg/d时，随访时间可适当延长至4~6周一次。

• 若复查甲状腺功能维持正常，ATDs再减量，并以维持TSH正常的最小剂量维持治疗，每2~3个月随访一次。

• 若出现TSH降低或FT3、FT4升高，可延长治疗或增加ATDs剂量，或重新开始治疗。

· T3水平对指导药物剂量调整很重要，因为一些患者经过ATDs治疗后T4水平恢复正常甚至偏低，但T3水平仍升高、TSH低于正常，这种情况仍属于甲亢治疗不足而非药源性甲减。
· TSH受体抗体（TRAb）在理论上是预测预后的良好指标 ，预测价值达80%。建议停药前测TRAb，如阴性预示缓解可能大。高滴度TRAb者建议适当延长疗程。
2016年版美国指南推荐ATDs治疗的常规疗程为12~18个月，满足该疗程且TSH和TRAb均正常则考虑停药。

甲亢复发后的用药

GD甲亢患者在经过系统的ATDs治疗，停药后血清TSH、FT3、FT4维持在正常水平1年以上称为GD缓解，而在病情缓解后甲亢又有反复称为复发。ATDs停药后复发率高，短期治疗甲状腺功能正常后停药几乎全部复发，18~24个月的长疗程ATDs治疗后甲亢缓解率在50%左右。
2016年美国指南提出，部分患者可考虑长疗程ATD治疗：
· 经过足疗程MMI治疗后甲亢复发，如患者仍有意愿有限选择ATD，可继续治疗12~18个月；

· 对TRAb持续升高者，特别是低剂量MMI即可控制病情的年轻患者，可继续低剂量ATD治疗12~18个月。

参考文献：

[1]. 张永莉,白小岗,李社莉,等. 以精神障碍为主要表现的甲状腺危象一例[J]. 临床误诊误治,2009,22(9):77-77. [2]. 翟晓丹,单忠艳. 甲状腺危象的处理[J]. 内科急危重症杂志,2011,17(2):65-66,71. [3]. Applewhite AI, Stancampiano FF, Harris DM, Bernet V, Cernigliaro JG, Valery JR. Acute anxiety and tachycardia in a hospitalized 59-year-old woman. Cleve Clin J Med. 2022;89(7):383-391. [4]. 中华医学会内分泌学分会,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,中华医学会核医学分会,等. 中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南[J]. 国际内分泌代谢杂志,2022,42(5):401-450. [5]. 关海霞. 2016版美国甲状腺协会《甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》解读:诊断和内科治疗[J]. 中华核医学与分子影像杂志,2018,38(5):311-315.

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