治难症如“四渡赤水”迂回显奇功！——解读胡老治胸膜炎并肠系膜...

难症如“四渡赤水”迂回显奇功！——解读胡老治胸膜炎并肠系膜淋巴结核一案【总第247期】

医案/胡希恕；解读/陶有强

案前按：

本例发热证治，分析起来，颇具“四渡赤水”极尽迂回之妙，首予舍表救里，继予表里兼顾，再予专事温里，症情虽繁，而终得以四诊十二剂完竣其功。

案例：

蔡某，男，48岁

1964年11月23日初诊： 1962年12月诊断为胸膜炎、肠系膜淋巴结核。经治疗后长期发作腹疼，不规则发热，血沉快，时自汗盗汗，肠鸣矢气。今腹疼复发，已14日未已，在保定市曾服中药10余剂不效，而来京治疗。午后高烧40℃，自汗盗汗甚，腹疼剧甚，胃脘亦疼，时欲呕，苔白腻，脉沉弦紧。

此里饮郁久化热之太阳太阴合病证，先以温中化饮急治其里，予附子粳米汤合小半夏加茯苓汤：

川附子三钱，粳米五钱，炙甘草二钱，大枣三枚，半夏四钱，生姜三钱，茯苓三钱。

解读：

单凭“不规则发热”很难辨清表里虚实，即六经所属，必须旁及兼症。脘腹持续剧烈疼痛，时欲呕吐，苔白腻为水湿（饮）积聚，脉沉为在里或不足，弦为郁滞或水象，紧为寒束，结合舌脉象，初辨作寒饮结聚于里；自汗盗汗非为热迫，即属表虚不固，结合本例辨作表虚固摄不足。六经辨证为太阳太阴合病。

对于表里合病论治，首辨阴阳。对于太阳太阴合病，一般是双解表里，但里证急迫时当先以救里，如《伤寒论》第91条、92条即揭示此理。寒饮腹痛并伴有上迫呕逆，方选附子粳米汤温化降逆以救里为先，小半夏加茯苓汤本治支饮呕吐，合其以助化饮降逆。

案例：

二诊：11月26日： 腹疼减，胃脘疼、高烧如故，仍汗多，且恶风明显，脉数而虚。仍属太阳太阴合病，此里寒减，而表虚不固明显，故治以温中固表之法，予黄芪建中汤：

生黄芪三钱 桂枝三钱 白芍六钱 生姜三钱 大枣三枚 炙甘草二钱 饴糖一两

三诊：11月28日：三剂后热渐退，汗出已减，继服三剂。

解读：

三剂腹痛减，而胃脘痛、高烧如故，汗出恶风亦较前无显异，“脉数而虚”提示有热、有虚。此时里寒得减，表虚甚显，又当表里兼顾，改予黄芪建中汤。黄芪建中汤本治“虚劳里急，诸不足”，补虚劳，缓急迫，仍是桂枝汤的底子，健胃生津液，调阴阳，和营卫，合黄芪固表，厥有殊功。正如胡老引《素问·评热病论》所说那样以“邪却而精胜”热得去也。三剂而热渐退，汗出减而未已，继服三剂，以充其用。

案例：

四诊：12月2日：热平身凉和，但晚上仍腹痛肠鸣。再与11月23日方。12月5日告之，腹痛已。

冯老原按：时方、温病以病因论治不能退烧！经方治发热，不针对病因，而是根据症状反应。本案又是典型的急则治其里的案例。黄芪桂枝重在解表固表。

胡老原按：中医辨证施治的实质，是顺应机(人)体机制(病理生理)的原因疗法。因势利导，协助正气祛邪。

解读：

待热平身凉和，余晚上腹痛肠鸣，“表解而里未和”，复予附子粳米汤合小半夏加茯苓汤再续前功。

可见经方辨证施治的实质，是顺应机(人)体机制(病理生理)的原因疗法。因势利导，协助正气祛邪。面对纷繁复杂的临床症情，辨证施治，进退有法，反复之中着有定见！