跟马家驹老师学经方（113）--麻黄升麻汤、烧裈（kun）散

麻黄升麻汤

357．伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。

麻黄二两半，去节 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 萎蕤十八铢，一作菖蒲 芍药六铢 天门冬六铢，去心 桂枝六铢，去皮 茯苓六铢 甘草六铢，炙 石膏六铢，碎，绵裹 白术六铢 干姜六铢

右十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽汗出愈。

条文的伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，下部脉不至，手足厥逆，泄利不止者，也是各种错误治疗导致陷入于阴证，机体功能沉衰不足，所以脉诊上表现为寸脉沉而迟，下部脉不至，肠道表现泄利不止者，手足表现为手足厥逆，不就是一个四逆汤证吗？

但同时存在着上热，表现为喉咽不利，唾脓血，是一个局部的热。虽然整体是阴证，但存在局部的热重，需要清热解毒利咽。阴证基础的上热下寒，所以我们把本方归为厥阴病，寒热错杂。本方证见于错误治疗后，机体功能沉衰，而且寒热错杂，所以治疗难度大，条文曰为难治。

从条文症状未能看出有表证，但以方测证来看，本方用了麻黄、桂枝，存在表证未解。因此本方可以看做是厥阴病伴有表证未解，这个表，是阴证的表，属于少阴病。需要温阳基础上，清上热兼以解表，所以本方是三阴合病的方证。

条文可调整为：伤寒六七日，大下后，泄利不止者，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，为难治，麻黄升麻汤主之。

病因由于伤寒六七日，从用麻黄、桂枝、芍药来看，当存在表未解的情况。错误的给予大下之，导致泄利不止，损伤津液阳气，出现了手足厥逆，寸脉沉而迟，下部脉不至，也就是现代医学所谓的容量灌注不足、血压下降的情况。寸脉沉而迟、下部脉不至反应了病机的阴证，类似于休克。同时存在上热表现，如喉咽不利、唾脓血，热盛炼液为痰为脓、灼伤血络，故吐脓血，需要清热解毒。辨证为表证不解+上热下寒，陷入于阴证，故属于厥阴病兼表证未解，三阴合病，治疗需要解表+清上热+温下寒。

我们先看药物组成，以方测证来看，主要是三组药物：

1、解表：麻黄、桂枝、白芍

2、清上热：生石膏、知母、黄芩、升麻、葳蕤、芍药、天门冬

3、温下寒、补虚：桂枝、干姜、白术、茯苓、当归、甘草

虽然下之，但表未解，用麻黄、桂枝、白芍解表。

上热喉咽不利，唾脓血，用生石膏、知母、黄芩、升麻清热解毒利咽，同时津液不足，用葳蕤、芍药、天门冬清热兼以滋养津液。因为泄利不止，用白术、茯苓。手足厥逆，寸脉沉而迟，下部脉不至，陷入于阴证，用桂枝、干姜温阳，当归、芍药、甘草来养津液。

所以本方是属于三阴合病，类似于一个厥阴病的患者，上热下寒，同时表证未解。当然这个患者从症状来看，可以加入附子，以振奋机体功能之沉衰。

烧裈散

392．伤寒阴阳易之为病，其人身体重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花一作眵，膝胫拘急者，烧裈散主之。

妇人中裈近隐处，取烧作灰。

右一味，水服方寸匕，日三服，小便即利，阴头微肿，此为愈矣。妇人病，取男子裈烧服。

伤寒痊愈之后，有食复、劳复、房复，导致病情反复。伤寒阴阳易之为病，就是房复导致疾病加重、反复或新发外感等。

房劳只是诱因，原因在于伤寒痊愈之后，大多是邪去正虚的状态，要清淡饮食、适当休息来调养安息。如果房劳后病情加重，治疗依然要辨六经辨方证，从症状入手，不要只盯着房劳这个诱因。

从症状来看，身体重、少气、少腹里急、或引阴中拘挛、热上冲胸、头重不欲举、眼中生花、膝胫拘急，明显是津血不足导致的虚证。和小建中汤症状类似。

102．伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

100．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。

《金匮要略》妇人腹中痛，小建中汤主之。

《金匮要略》虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。

从症状来看，没有明显表证。虽有热上冲胸，但没有明显口渴、便干、尿黄等里热表现，也只是虚热表现，治疗思路应当是养津血，津血足则热自消。类似于小建中汤条文的“手足烦热，咽干口燥”，用小建中汤去养津液治疗即可，不需要清热。

热上冲胸类似于厥阴病提纲条文的“气上撞心，心中疼热”，是一个虚性的热。如果热明显，可考虑柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，以调和寒热、养津血。如果热相对比较轻，从太阴病论治，《医宗金鉴》认为男用六味地黄丸主之，女以四物汤主之，其实不如用小建中汤加减去治疗。

326．厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

假若合并有表证，从六经来看也是少阴病，需要扶正解表，《医宗金鉴》提出用补中益气汤加麻黄、桂枝微微发汗。为何用补中益气汤？为何要微微发汗？因为这是虚证，扶正解表，解表的时候只能微微发汗，避免大汗伤津液。

学习仲景伤寒论，通过398条、113方，重点学仲景的临床思维，即六经辨证。至于原文提出的烧裈散主之，只能存疑，不做过多牵强解释。遇到类似病证，可考虑从小建中汤入手，养津液、扶正补虚。