病性辨证：辨寒证与热证

前言：病性是病证的基本性质，也就是疾病或证候的临床表现的抽象。如将面色潮红、舌色红绛、口干欲饮、心烦恶热、咯痰黄稠等症归属于热；将面色苍白、舌色淡白、涎多不欲饮、畏寒怯冷、咯痰清稀等症归属于寒；将神疲乏力、短气音低、隐痛喜按、脉虚无力、 舌苔光剥等归属于虚；而将狂躁不安、声高气粗、疼痛拒按、脉实有力、舌苔厚腻等归属于实。病性由多方面的因素综合而成，如病邪的多少，病邪的性质（属阴、属阳、属寒、属热），患者正气的强弱，体质的偏阴、偏阳，人体阴阳的偏盛偏衰，以及地理环境的高燥、卑 湿、发病季节的寒暑阴晴、风燥雨湿。在这些因素中，以病邪性质与正气强弱最为重要。病性辨证包括辨寒热，辨虚实与辨阴阳三个方面，是中医辨证体系中最基本的纲领性的辨证内容。

辨寒适与热证

证候的临床表现属于寒性的为寒证，属热性的为热证。寒证与热证的形成主要决定于病邪的性质和人体阴阳的偏盛、偏衰，与地理环境、发病季节、患者体质有一定关系，而与正气强弱，病邪多 少关系不大。寒证与热证是一大类证候共有的基本特性。例如痰热塞肺证，热结肠胃证，膀胱湿热证等等都是具体的证候，而热证则是这些证候所共有的基本属性。寒征与热证不是相互排斥的，在同一个病人身上可以既有寒证，又有热证，称为寒热夹杂。寒证与热证不是固定不变的。在病证发展过程中，在一定条件下，寒证与热证可以互相转化。

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一、寒证

寒证是指人体受阴邪（寒邪或湿邪〉侵袭，或人体阳气不足所导致的证候的总称。这些证候的临床表现虽各有不同， 但都表现为寒性，因此总称为寒证。

（一） 临床表现：畏寒怯冷或恶寒发热，无汗或汗出恶风，头痛，支节疼痛，面色苍白或㿠白，四肢欠温或逆冷，喜静，踡卧，口润不渴或渴喜热饮，咯痰清稀，呕吐清涎，小便清长，大便稀溏甚则完谷不化或便秘，腹痛喜温，舌苔白而润滑，脉或迟或紫或数。

（二） 症情分析：阳气不足，阳虚则寒；阴邪外袭，阴盛则寒，这是形成寒证的最基本的病机。

仔细分析则阳气不足，温煦功能减退，则畏寒怯冷，喜热饮，四肢欠温，严重者出现四肢逆冷；阳气不足，固摄功能减退则小便清长，汗出恶风，或出现数脉；阳气不足推动血液运行的能力减退则面色㿠白，出现迟脉；阳气不足，气化功能减退，水气停留，则出现咯痰、吐涎、不渴或渴不欲饮、苔白而润滑；阳虚不能养神，则见喜静踡卧；阳虚不能运脾，则见便溏、完谷不化或便秘；阴邪侵袭，卫气被遏，则见恶寒或恶寒发热；阴邪侵袭，血脉收缩，可见面色苍白或四肢欠温，或头痛，支节疼痛，豚紧；阴邪侵袭，腠理闭塞则无汗；阴邪入里，可见腹痛喜温，或腹泻；阴邪阻遏阳气，气化功能减退，可见水气停留的各种症状体证。阳气不足，则阴邪容易入侵；阴邪侵袭，则损伤阳气，二者常互为因果。

（三） 本证的发展及影响：寒证的发展有五个方面：

1.寒邪损伤阳气，严重者可以导致亡阳。

2.由阴邪侵袭以及阳气不足从而产生新的病邪，如因寒凝而导致血瘀，因阳虚气化失司而导致水湿痰饮，因寒邪而导致蛔虫扰动。

3.寒邪侵袭或阳气不足，往往损伤脏腑阳气，而出现各脏腑的寒证，如寒凝肝脉证、胃气虚寒证、风寒犯肺证等等。

4.寒邪郁遏阳气，气郁可以化热；阳气不足可以进一步阳损及阴。从而使寒证向寒热夹杂证或热证转化。这是证情发展中最常现的一种转化。

5.阳气虚衰，内寒严重，可以格阳于外，从而出现真寒假热证。

（四） 本证与相关证候的鉴别：寒证与热证是基本性质对立的两类证型，应明确加以鉴别。详见热证一节。

（五） 辨证要点：本证是许多寒证的概括，以临床表现属于寒性为其特征，因此本证的辨证不应只掌握几个主症，而应掌握寒性的几种共同表现：

1.寒冷的感觉，包括患者自觉恶寒或怯冷以及医生检査时感觉到病人四肢不温等；

2 .面色、舌色和分泌物的颜色淡白；

3.分泌物、排泄物清稀湿润；

4.神情活动表现得淡漠缓慢等等。 但也有少数例外，如寒邪束表、胰理闭塞可见无汗，阳虚对心脏活动失于控制而出现脉数等等。

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二、热证

热证是指人体受阳邪（热邪，风邪，暑邪，火邪）侵袭，或人体阴液不足所导致的证候的总称。返些证候的临床表现 虽各有不同，但都表现为热性，因此总称为热证。

（一） 临床表现：恶热、烦热、发热不恶寒、汗出热不退，或潮热起伏、皮肤灼热，面色潮红、颧红、目赤，扬手掷足、烦躁不安，咽干口燥、渴喜冷饮、痰黄粘稠、小便短赤、大便热臭或干结便秘，舌质红绛，苔或黄，或白而干，脉洪大滑数。

（二） 证情分析：阴液不足，阴虚则热；阳邪外袭，阳盛则热，这是形成热证的最基本的病机。

仔细分析其机理约有以下四个方面：

1.阴虚或阳盛均能产生热象，如发热、恶热、烦热、潮热等，一般无恶寒；

2.阳盛则气血流行加速，出现面红、颧红、目赤、脉洪大滑数；

3.阴虚阳盛则动多静少，而出现烦躁不安、扬手掷足，脉数等症；

4.阴虚津液不足，热邪灼伤津液，出现干燥之象，如口干咽燥、渴喜冷饮、大便秘结、小便短赤、痰黄粘稠等症。

（三） 本证的发展及影响：热证的发展有五个方面：

1.阴虚产生热象，阳盛又损伤阴液，使证情加重，严重者可导致脱液亡阴的危 象。

2.热盛阴伤影响各脏腑功能而出现各脏腑的热证，如肝火上炎证、心火亢盛证、胃火上炎证、痰热壅肺证等等。

3.热邪内闭阳气受阻，出现真热假寒，内闭外脱的危象；

4.热则气血流行加速，甚则迫血妄行而出血；

5.热邪炽盛，由伤津脱液进而耗气伤阳，从而出现热证向寒证或寒热夹杂证的转化；热邪久留，逐渐伤阴，日久阴损及阳亦可导致热证向寒热夹杂证或寒证的转化。

（四） 本证与相关证候的鉴别：寒证与热证是基本性质对立的两类证型，临证时必须首先辨清。主要从口渴与不渴，渴欲饮水与不欲饮，欲热饮与饮冷；便秘，腹痛拒按还是大便清稀、隐痛喜按；小便短赤还是清长；舌淡苔白润还是舌红苔黄；无热恶寒、畏寒怯冷还是身热恶热、潮热等各方面综合分析。这是辨证的最基本的内容。

（五） 辨证要点：本证是许多热证的概括，临床表现为热是其共同特性，因此本证的辨证不应只掌握几个主症，而应掌握热性的几种表现：

1.炎热的感觉，包括发热、恶热、烦热、皮肤灼热等症；

2. 面色、舌色、分泌物的颜色加深；

3.排泄物、分泌物粘稠热臭；

4.津液减少，各孔窍干涩枯燥；

5.神情活动表现为烦躁不安，静少动多。

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三、寒热错杂证

寒热错杂证在临床上极为多见，常在以下几种情况下出现：

1.寒邪郁遏阳气，逐步化热而寒邪未罢；

2.热邪逐步耗气伤阳，出现寒象而邪热未罢；

3.阴性与阳性两种病邪（如风寒、湿热）同时致病；

4.已患热证或寒证，重复感染与原有证候性质不同的病邪，如原有痰热壅肺，再感寒邪，或原有湿困脾胃，再受暑热；

5.原有阳虚内寒之证，逐步阳损及阴，或原有阴虚内热之证逐步阴损及阳，出现阴阳两虚而寒热错杂；

6.原有阴虚内塞证复感阳邪，或原有阴虚内热证复感阴邪，宿疾与新病同时出现。

可见本证的复杂性，临床辨证时必须仔细慎重。这里归纳为四类基本证候， 作简要叙述。

（一）表寒里热证：表寒里热证又可分三种不同类型。
1.外感风寒病邪，部分入里化热，出现咯痰黄稠、口渴烦躁、便秘尿赤等症（里热），面寒邪在表未罢，仍有恶寒发热、无汗，体痛骨楚，脉浮紧等症（表寒），又称“寒包火”，是临床最常见的表寒里热证，这种证候必须与单纯表寒证或单纯里热证相鉴别。
2.原有里热证，如痰热壅肺证，胃有郁热证，如阴虚内热证等，临床有咯痰黄稠，痰中带血，或呕吐酸苦，便秘苔黄等症（宿疾属里热），又外感风寒〈新感为表寒），这种病人往往因表寒证轻微而漏辨，应加注意。
3.主要为里热证，如胃有郁热（心下痞，按之濡，口苦，吐酸，舌红,苔黄）或肺有痰热（咳吐脓痰，咯血，胸痛），同时又有表阳虚证候存在（恶风汗出、四肢欠温、面色淡白）。这种轻度阳虚见证可以是病久正气不足的一种表现，也可能是郁热，痰热内阻，气机运行不畅所敛。如阳虚严重，寒象明严，四肢逆冷，则不称表寒里热证，而为“厥热胜复”证。

（二） 表热里寒证：临床上常见的表热里寒证，有以下两种类型：

1.素有里寒性质的慢性病，如脾胃有寒湿（腹胀，隐痛，纳呆，便溏）或肺有寒饮（咳嗽，痰稀白，形寒，短气），在此基础上又外感风热（咽痛，发热等）。

2.严重的里虚寒证，体表却出现一些热象，即真寒假热证，也可称为表热里寒证。

（三） 上热下寒证：上热下寒证有三种类型：

1.表现于脾胃疾病，胃热肠寒，如上为呕吐嗳腐吞酸，胃脘灼痛，下为腹痛肠鸣泄泻清稀；

2.表现于肾阴肾阳俱虚的疾病，肾阳虚则足跗浮肿，小便清长，腰腿冷痛等下寒见症，由肾阴虚而导致心火旺或肝阳亢则可见，头晕、目眩、口苦舌红、红目赤、失眠、心烦等上热见症；

3.严重的里虚寒证，出现真寒假热，假热大多表现于上部如颧红如妆、咽干、心烦等，因此亦可称为上热下寒正。

（四） 上寒下热证：上寒下热证比较少见，因为热性炎上，热象多见于上部；热象只见于下部者，只有湿热下注。因此上寒下热证可见于下焦有湿热，如小便短赤，刺痛，小腹胀痛，白带粘稠等症， 同时上、中焦有寒湿的表现，如脘痞、纳少、渴欲喜饮、背寒、呃逆等症。

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四、辨寒热真假

病证严重，发展到热极或寒极的时候，临床上会出现一些症状，其性质与病证本质相反，这种假象或者为寒极似热，即真寒假熟，或者为热极似寒，即真热假寒。对这种情况必须详加观察，切勿为假象所迷惑。

（一）真寒假热证：

严重的阳虚内寒证，出现四肢逆冷，下利清谷，精神萎靡，脉微欲绝等严重寒象，而同吋又见身不恶寒而恶热，或心烦，或颧红升火，或咽干咽痛（一般只见一二个症状）等假象。 这就是真寒假热，也可称为“内寒外热”或 “里寒外热”（见《伤寒论》）。这是由于阴寒之邪太盛，将十分虚衰的阳气格拒于外所致，因此亦称阴盛格阳。
辨别假病应掌握以下5点：

1.热症只有一二个，程度较轻，而寒象多而严重：

2.这些热症是在寒症已很严重之后才出现的；

3.这些热症的产生，难以用其他病机解释；

4.脉象符合虚寒征，如微细沉数，或虚大无力等；

5.口不渴或渴喜热饮。

（二）真热假寒证：

严重的里实热证，出现高热，口渴饮冷、烦躁、汗多、便秘、腹胀痛等症，同时又有背微恶寒，时时恶风，或四肢欠温，甚至四肢逆冷等症，一般将寒象看作是假象，称为真热假寒。所以产生这些寒象的机理是热郁于里，阻碍阳气的宣通，阳气不达于外，不达于四肢，因而出现寒象。真热假寒证的寒象，并非完全是假，在病机上，反映了阳气的失于宣通，或阳气已有不足。这些寒象往往是实热证向内闭外脱证急剧转化的征兆。

本文选自柯雪帆《中医辨证学》