许某，男，77岁，2019年6月21日。患者主因发热2个月余入院。缘于2个月前外感后出现发热，体温最高可达39℃，用药汗出热退，旋而复升，神志时清时昧，疲惫，纳呆，面色㿠白，四末水肿，循衣摸床，少量白痰，呃逆，声低，频繁，呼吸衰竭，有创呼吸机辅助呼吸，西医谓之“内环境紊乱”，无明显抽搐、呕吐、咯血，自身抗体、风湿三项阴性，EB病毒IgM阴性。血常规示血红蛋白98g/L，白细胞计数9.43×10⁹/L，血小板计数50×10⁹/L。C反应蛋白8.09mg/dl。结核感染T细胞检测阴性。生化检查示谷丙转氨酶54.5U/L，谷草转氨酶72.8U/L，总胆红素117μmol/L，直接胆红素108μmol/L，白蛋白21.9g/L。抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阴性，自身抗体、甲功能检查均阴性，尿液分析阴性，布氏杆菌检查阴性，免疫八项、虎红平板凝集试验阴性，风疹病毒、弓形体抗体阴性，肺炎支原体抗体阴性。舌淡红苔薄白腻、少许剥脱，脉虚数散乱无根，房颤率，HR 106次/min。

诊断：虚阳外越，水湿泛滥。治则：温肾潜阳，利水消阴。

处方：茯苓四逆汤加减。

用药：茯苓20g，炮附子20g（先煎），干姜12g，泽泻20g，牛膝30g，炒白术20g，牡蛎30g，甘草10g，党参20g，葶苈子30g，黄连3g，磁石30g，炒白芍10g。

二诊（6月27日）：T 38～39℃，神清，呃逆消失，水肿减轻，白蛋白25g/L，总胆红素97μmol/L，直接胆红素88μmol/L，舌淡红少许薄白腻苔，脉结代，HR 76次/min。

处方：茯苓30g，炮附子30g（先煎），干姜15g，牛膝30g，泽泻20g，炒白术30g，牡蛎40g，西洋参30g，葶苈子30g，黄连3g，磁石30g，炒白芍10g，熟地黄30g，甘草15g。

三诊（7月1日）：近2天体温正常，昨日服药呕吐2次，皮下散在出血点和瘀斑，血小板计数30×10⁹/L，尿量1700～1800ml/d、色深黄，水肿，大便正常，舌淡红苔薄白少津，脉结代，HR 80次/min。

处方：茯苓20g，炮附子15g（先煎），炮姜12g，牛膝30g，白茅根30g，泽泻20g，炒白术20g，牡蛎30g，党参30g，葶苈子30g，黄连3g，砂仁6g（后下），三七6g（冲服），苏叶10g（后下），甘草10g。

后转北京协和医院，确诊为恶性淋巴瘤，4个月后死亡，其间未发热。

[附注]此例病人发热具备如下几个特点：①无明确感染迹象，或说外邪不明；②正气虚损明确：神疲、水肿、呃逆、脉虚数散乱无根、低蛋白血症、呼吸衰竭，更指向脾肾虚衰；③发热并非实证，必为虚火无疑；④高龄。

综合分析，乃下元虚损，摄纳无力，龙雷之火奔腾僭越，水湿泛滥弥漫高原。以茯苓四逆汤治疗，“茯苓泄去群阴气，姜附迎阳春又回”。四逆汤破阴回阳，固本护元，直捣黄龙；邪水长一分，真水少一分，茯苓淡渗利水消肿；邪水消一分，津液生一分，更佐参术健运中气、崇土制水；泽泻、牛膝淡渗利湿，引导下行（即引上焦浮游之火从小便而出，又引元气归根）；牡蛎、磁石重镇潜敛，涩密精气；黄连苦寒反佐，偷渡上焦，以防寒热格拒；白芍酸敛扶阳配阴；葶苈子泻肺强心，利尿消肿。顽疾绝症也可获一时之效，尤其二诊时呃逆消失，脉虚数散乱转为结代，更为向愈转机！此呃逆并非简单的胃气上逆，而是土崩胃败、中气衰竭之象；服药后呃逆得消，提示中气来复！但高龄绝症终难长久！69条：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”茯苓四逆汤为回阳益阴之剂，原本治疗汗下之后阴阳两虚的烦躁症，笔者略加化裁治疗阳衰水泛之证，如胸水、腹水、脑积水、肢体水肿、胃潴留、肠管水肿及低排高阻型冷休克者，反复印证，疗效确切！