高建忠.读方用方笔记（一0二）临证谈保和丸

治疗伤食当重“强人胃气”，因为食积是邪所伤，这时，我们需要祛邪，强人胃气，让胃气强起来，这针对的是正气，是脏腑。

我们在治疗伤食的时候，一定要注重强人胃气，这个理念来源于李东垣。李东垣在《内外伤辨惑论》里说：内伤饮食，付药者，受药者，皆以为琐末细事，是以所当重者为轻，利害非细。

李东垣强调，内伤饮食，利害非轻，需要我们重视，但是，无论是开药的还是吃药的，都没有把它太重视。

李东垣的内伤学说就是用两个病因，撑起内伤学说主体的框架，一个是劳倦内伤，一个是饮食内伤，李东垣重点论述了这两个内伤，这两个内伤，构起了他的内伤学说的整体框架。

李东垣说：食者，有形之物，伤之则宜损其谷；其次莫若消导，丁香烂饭丸，枳术丸之类主之；稍重则攻化，三棱消积妨丸，木香见嫌丸之类主之；尤重者，则或吐或下，瓜蒂散、备急丸之类主之。

李东垣说伤食最好的治疗办法就是损其谷，损其谷什么意思呢？就是饿他两天，就好了。不用药，这是最好的治疗方法，也是最高明的治疗方法。第二种就是消导法。第三种就是攻化，什么叫攻化呢？就是消导法加泻法，也就是在消导的基础上带有一点泻下的药。第四种就是在迫不得已的情况下，才采用吐法或者是下法。

这是从病情的发展程度，从不同的角度来强调和论述的。唐容川，陈修园强调的是该下的就下。李东垣强调的是不该下就千万不要乱下，不到万不得已就不要用下法。

李东垣为什么要这样排列次序，为什么要慎用下法。

李东垣说：夫内伤用药之大法，所贵服之强人胃气，令胃气益厚，虽猛食，多食，重食而不伤，此能用食药者也。

也就是说一个高明医生，不单是要把食积消掉，更重要的是，让病人的胃气强，当胃气强了以后，就算是胡吃海喝，也不容易伤食。这就设及到治病和治人的不同，如果单从治病的角度来说，只要把食积消导了，治疗就结束了。但是，如果从治人的角度来说，不单是要消了食积，还要强病人胃气，让病人永远健康，不容易得病。

看起来好象无关紧要的事，但实际上，对应我们的临床，我们去思考的时候，经常会吓我们一跳，用不同的思路，指导我们的临床是不一样的。

我们有多少小孩，跑医院跑的次数越多，病就越多，这是为什么？就原因是每次治病都成功，但是，每次治病都只是治病，都没有让这个孩子健康起来。这是从外感学说走到内伤学说里面，从医生的思维理念上很重要的一大进步。

李东垣在《内外伤辨惑论》里说：易水张先生枳术丸，白术本意不取其食速化，但久令人胃气强实，不复伤也。枳实泄心下痞闷，消化胃中所伤。

李东垣在伤食下面出的主方是枳术丸，而对枳术丸的解读，枳实是消导的，而需要配两倍的白术，白术是强胃气。不单是要把食积祛掉，更重要的是要身体强实，不容易生病。

如果在枳术丸里面用同样具有消导作用的保和丸来代替枳实，或者说，我们在枳术丸里面把枳实去掉，而加上保和丸，那么就演变成了另外一张方子保和丸加白术。山楂，半夏、茯苓，神曲，陈皮、连翘、莱菔子，白术。而保和丸加白术，在《丹溪心法》中叫大安丸。

如果在大安丸中加人参或者党参，就变成了保和丸与六君子汤的合方了。山楂，半夏、茯苓，神曲，陈皮、连翘、莱菔子，白术，人参，只是少了甘草。

也就是说，保和丸在消食的时候，如果我们觉得需要固正，需要强胃，我们可以加白术，如果我们觉得需要补气，可以加参，一但把参加上，就变成了保和丸与六君子汤的合方。保和丸合六君子汤在临床上用得很多。我们前面的学习的医案内容里面能看到保和丸合六君子汤，或者保和丸合理中汤，或者保和丸合四君子汤，理论就源于此，把枳术丸扩大了。

朱丹溪是李东垣很好的一个后学者，朱丹溪学李东垣的东西学得最好，我们在读《丹溪心法》的时候，经常能看到李东垣的东西对朱丹溪的影响。从枳术丸到保和丸到大安丸，这样全部就连起来了。

唐容川在《血证论》里说：夫失血之人，所以易于停食者，多是胃中有热，贪多饮食，既食之后，脾津枯少，不能糜烂消化，是以易于停食，宜四君子汤加黄精，山药，玉竹，天花粉，麦芽，白芍，生地黄，枸杞了，当归，麦冬，山楂，莱菔子煎服。

此等治法，但读东垣《脾胃论》者，断不能知。

我们从这一段话中，如果我们补药拿掉，至少我们可以看到四君子汤加消食药。也就差不多是四君子汤合保和丸，在这个基础上加了一些补药，主要就是补血生津之类的药。

由于李东垣的《脾胃论》用药相对来说，干燥的多，柔润的少。

从保和丸走到大安丸，走到六君子汤合保和丸，再走到唐容川说的四君子汤合保和丸加黄精，山药，玉竹，天花粉，麦冬，白芍，生地，枸杞子，当归，麦冬这一系列柔润的药。

在这一组治法来看，是越来越丰富了。

何时用保和丸，何时加用白术，何时加用人参，何时加用黄精，山药等，以及所用剂量大小，都需要医生凭证而斟酌。这种基斟酌也会给医生带来临证中的享受。