跟马家驹老师学经方（114）---厥阴死证

343．伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴。厥不还者，死。

脉微、手足厥冷，属于四逆汤证，烦躁，类似于通脉四逆汤的阴盛格阳，是一个假热证、假阳证，同时病情危重，考虑格拒，真寒假热，可给予通脉四逆汤治疗。艾灸也有温阳作用，灸厥阴，厥不还，依然四逆、休克，病情重，故曰死。提示我们对于阴证的时候，也可适当辅助艾灸的方法，如关元等。

344．伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。

下利、厥逆，属于四逆汤证。发热的同时伴有四逆汤证，即使有表，也要舍表救里，先四逆汤救里。若不是表证的发热，则属于阴盛格阳，发热、躁不得卧者，可给予通脉四逆加猪胆汤。类似于上条第343条。病情危重，故曰死。

345．伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。

本条同上条，下利至甚，厥不止，也是下利脱水导致休克，病情危重，故曰死。此时的发热，如果是表证，当舍表救里，用通脉四逆汤。如不是表证的发热，当属于阴盛格阳，阳气外越所致，用通脉四逆加猪胆汤。

348．发热而厥，七日下利者，为难治。

发热、厥、下利，同第345条，属于四逆汤证。当用四逆汤或通脉四逆汤。如果存在格拒，用通脉四逆加猪胆汤。

346．伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。

伤寒六七日，本不下利，说明里证尚可。发热而利，出现了里证，此时汗出不止，类似于下利不止，都是阳气、津液丢失，说明机体功能沉衰，属于阳虚自汗的重症，属于脱证，故曰死，当舍表救里，用四逆汤加生龙骨生牡蛎。有阴无阳故也，当为后人解释，属于阴阳离决，无阳，阳已外脱。

津液是阳气的载体，所以伤寒论中很多地方说此无阳也，其实就是此无津液也。因为津液没有了，阳气自然就没有了。本条的患者，一方面是利，一方面是汗出不止，都说明阳气津液脱失，陷入阴证，病情危重，故曰死。

347．伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下，此亡血，下之死。

不结胸，说明这个患者可能经过误下，但没有出现结胸。只是腹濡，腹部濡软，没有实邪，脉虚、复厥者，属于虚证、阴证。属于太阴病，不可下，下之伤阳气伤津液，故曰下之死。

本条属于阴证，存在脉虚、厥逆，脉虚说明气血不足，厥也是气血不能达于四末所致，故曰此亡血，即血虚津液虚的意思。亡血亡津液，故曰不可下，下之死。如

太阴病提纲条文273．太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。也是强调不可下之，下之，必胸下结鞕。

只不过 本条的虚证更重，故曰下之死。

362．下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。

下利、手足厥冷、无脉，即脉微欲绝，属于通脉四逆汤证，类似于第343条，给与灸法温阳，灸之不温，依然无脉，反而微喘，属于气脱的表现，在阴证的危重症基础上，见到汗、下利、喘，都是阳气外脱的表现，说明病情危重，故曰死。第343条是灸厥阴。厥不还者，死。本条是灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。

343．伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴。厥不还者，死。

368．下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者，生，脉不还者，死。

下利、脉绝、手足厥冷，也是四逆汤证。如果经过治疗，如灸之、服四逆汤等，脉还、手足温，说明阳气津液恢复，则生。如果脉不还、依然手足厥冷，说明治疗效果不好，病情危重，故曰死。

369．伤寒下利，日十余行，脉反实者，死。

下利日十余行，脱水，津液阳气丢失，陷入于阴证的四逆汤，当伴有手足厥逆、脉微欲绝，当给予四逆汤或通脉四逆汤。

脉实者、死，说明不是一个真正的实脉。如果是真的脉实，这是一个实证、阳证，属于阳明病的下利日十余行，不当死。如果是一个阳证的下利，是不会突然病情进展而死亡的。

所以本条的脉反实，当浮取实，沉取无根，阳气浮越，病情危重，故曰死。

结合第278条，也是下利日十余行，“至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。是阳气来复，脉当弱，但有根。和本条并看，分别属于正气的虚实的情况，一个死，一个痊愈。

278．伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。

上述9条，涉及到死证，其实可以发现，真正死证，往往阳气虚脱，属于太阴病范畴，轻者四逆汤，重则通脉四逆汤，格拒证考虑通脉四逆加猪胆汤。这个时候，即使有表，也要舍表救里。越是危重症，辨别阴阳越重要。