述评∣低位直肠癌术式选择及评价

低位直肠癌术式选择及评价

汪建平

中国实用外科杂志2017,37(6):593-595

摘要

手术医生的经验不同和病人的个体化差异往往产生不同的手术效果。直肠癌在国内以中低位多见，低位直肠癌有不同的手术方式。Dixon手术是根治性和保留肛门（保肛）最为满意的术式，经肛门和经骶后入路的局部切除适用于早期低位直肠癌，经肛门全直肠系膜切除适用于肥胖和骨盆狭窄的青壮年男性，术用于不能耐受手术或已有肛门功能不全的老年病人，Parks术适用于只能与肛管吻合无法行Dixon手术或吻合器吻合的低位癌，Bacon手术用于不易与肛管吻合及预防漏的病人。括约肌间切除术是用于比上述肿瘤位置更低的早期直肠癌的保肛手术。Miles术和腹会阴柱状切除术用于不可保肛的病人。应根据病人情况及术者经验选择术式，并积极评估手术质量。低位直肠癌手术已发展为根治与功能保护并重，但要掌握保肛适应证，选择合理的术式。

作者单位：中山大学附属第六医院结直肠外科 广东省结直肠盆底疾病研究重点实验室，广东广州

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直肠癌是近年来发病率较高的一种恶性肿瘤［1-2］，而我国直肠癌的发病特点是以中低位多见（位于距齿状线 7 cm 以内，腹膜反折下的癌），约占直肠癌的70%～75%［3］。目前尚无对低位直肠癌的精确定义。男性解剖学肛管长约2 cm，女性约1.5 cm。直肠长度12～15 cm，可分为上、中、下3部分。直肠和肛管交界于盆底。因此，低位直肠癌通常被定义为距离肛缘＜5 cm或距离肛管直肠交界处＜3 cm的直肠癌［4］。由于特殊的解剖位置和肿瘤生物学的要求，低位直肠癌手术存在一定的难度。目前，探索这一问题的学者较多，形成的手术方式也多种多样，与结肠癌和上段直肠癌单一、规范的手术方式不同，低位直肠癌的术式选择，往往须依据病人的个体情况进行选择。

1手术方式选择

低位直肠癌的手术方式主要有以下几种：（1）经肛门的局部切除。（2）经骶后入路的局部切除。（3）经肛门全直肠系膜切除（ total ，TaTME）。（4）术（肿瘤切除远端封闭，近端造口）。（5）Dixon术（低位直肠癌前切除术）。（6）Parks术（结肠-肛管吻合术）。（7）Bacon术（结肠经肛拖出吻合术）。（8）括约肌间切除术（ ，ISR）。（9）Miles术（腹会阴联合切除术， ，APR）。（10）腹会阴柱状切除术（ ，ELAPE）。各种手术方式适合不同的低位直肠癌病人。

1.1 经肛门局部切除 经肛门局部切除主要分直视下经肛门切除和利用肛门内镜显微手术（TEM），主要适用于特定的早期直肠癌，对T、N分期有较严格的限制，直径在3 cm内，术前MRI和直肠内超声检查评估淋巴结必须为阴性（淋巴结直径＜3 mm）。严格掌握适应证，可取得良好的长期预后。术中仍要求肠壁全层切除，切除边界1 cm以上，肠壁缺损反复冲洗后予以缝合，切除标本须做连续大切片病理学检查，明确环周切缘阴性，否则须追加手术。对于本文探讨的距肛缘5 cm的低位直肠癌，充分扩肌后自动拉勾牵开肛门，直视下已能顺利切除缝合，一般无须行肛门镜平台的手术。

1.2 经骶尾部入路直肠癌切除 经骶尾入路的直肠癌切除术主要有两种：术和Mason术，术不切断肛管括约肌，而Mason术切断肛管括约肌。经骶尾入路的局部切除，术野显露好，切缘易掌握，切断的括约肌用粗丝线对合缝合后，不影响肛管括约功能。但有较高的感染和吻合口漏发生率（约20%），术野须充分冲洗，放置有效引流，引流管引出口靠近肛缘，一旦出现漏，可按单纯肛瘘处理。经骶尾入路只适用于T分期在T1以内、MRI和直肠内超声无淋巴结转移的早期低位直肠癌，肿瘤大小不受限制，可行肠段切除吻合。

1.3 TaTME TaTME是近5年逐渐开展并受到结直肠外科医生广泛关注的一种手术方式［5-6］。TaTME是完全经肛门，由下往上分离直肠系膜直至肠系膜下动静脉的手术方式，其优点是良好的下切缘和环周切缘，适用于腹膜反折下的直肠癌，笔者单位一般将其用于距肛缘≤6 cm的直肠癌，尤其适用于肥胖、强壮和骨盆相对狭窄的青壮年男性病人。笔者认为，不要刻意强调完全经肛门切除，腹腔镜辅助下的TaTME更安全，副损伤少，且容易清扫肠系膜下动脉根部淋巴结。在左结肠动脉缺如的变异情况下，游离肠系膜下动脉，保留乙状结肠动脉分支以保证近端结肠血供非常重要。完全经肛门手术完成乙状结肠动脉的保留、仅结扎直肠上动脉并清扫肠系膜下动脉根部淋巴结是极有难度的，几乎不能完美实现。

1.4 术 术为直肠肿瘤切除后远端封闭、近端造口的手术方式。该手术主要用于不能耐受手术，或已有肛门功能不全的老年病人。分离到足够切缘后，由于是针对低位直肠癌，会阴组医生经肛门内荷包缝合将肿瘤隔离，充分冲洗残留直肠肛管后，经腹用闭合器离断或经肛门离断，封闭残端。该手术对部分病人可免去肛门切除手术，术后恢复快，远期疗效待商榷。

1.5 Dixon术 随着圆形吻合器的发明和应用，低位肠段吻合的难度大大降低，低位前切除术也被应用于治疗低位直肠癌。目前，腹腔镜低位直肠前切除术是直肠癌手术中保留肛门控便功能及根治效果最为满意的术式。根据全直肠系膜切除（TME）原则，距离肿瘤2 cm的远端切断，保留完整的肛管，若能保留3~4 cm的直肠残端，更能保证肛门排便功能的完整性。应用吻合器的Dixon手术目前仍为首选，其长期存活率和无病存活率均不亚于Miles术。而对于距离肛缘＜5 cm的肿瘤，须特别注意远切缘是否足够，如切除在齿状线以下时往往不能进行常规吻合，此时可以采用其他吻合技术，如Parks术、Bacon术和ISR。这些不同的吻合方式，严格意义上仍然是低位直肠癌前切除术的延伸或演变。

1.6 改良Parks术 该术式为在腹部手术切除肿瘤后，由会阴组医师从齿状线上方1 cm切断直肠，再行结肠断端全层与齿状线处黏膜及肌层的吻合，吻合口位于齿状线附近。适用于距齿状线上4～6 cm以内无法行Dixon术或吻合器吻合者，但Parks手术导致粪便存储功能锐减，造成早期排便功能控制欠佳。由于Parks术后吻合口漏发生率较高，需要常规进行腹部结肠造口，给病人带来不便和再次手术的经济负担，近年来应用在减少。

1.7 Bacon术 该术式的腹部操作与Dixon术相似，一般于结肠内置入小儿麻醉螺旋导管作支架，拖出肛门结肠浆肌层与肛管缝合6~8针固定，10 d左右自动脱落，但增加了会阴部手术过程，将结肠经腹拖出切除肿瘤然后与肛管吻合，适用于低位直肠癌、直肠阴道瘘、部分放疗后、低位吻合失效和低位吻合口漏再手术的病人。由于该手术需要较长的近端游离肠段，术后肛门括约肌功能不甚满意，控便功能差。将肠管结扎在螺纹导管上的距离应在肛门外2 cm，过长可能须二期切除多余肠管，此术式因在体内无吻合口，发生漏的机会少，但有部分病人出现肠管回缩。

1.8 ISR 相比较Bacon术和Parks术，ISR的肿瘤位置更低。近年来，ISR逐渐用于距齿状线2～5 cm以内的早期直肠癌（T1或部分T2），能达到肿瘤彻底切除和获得满意的排便控制功能。该术式是用腹腔镜从腹腔分离直肠到达盆底后，会阴组在肛门直视下从肿瘤下缘足够处切开至肛管内外括约肌之间，随后向上游离达肛提肌处与腹腔镜组会合。该术式保留肛门外括约肌及部分内括约肌，可以获得足够的远端切缘，从而达到肿瘤根治及保留肛门（保肛）的目的。适用于距齿状线2～5 cm、未侵犯内括约肌且分化程度高的直肠癌病人。有研究证实，腹腔镜ISR是安全可行的，ISR的R0切除率为97.0%，围手术期病死率为0.8%，总并发症发生率为25.8%，局部复发率为6.7%（中位随访时间56个月），5年中位存活率为86.3%、无病存活率为78.6%［7］。其根治效果和长期预后不亚于Miles术［8］；术后短期内肛门功能明显受损，但6个月后发现肛门功能逐渐恢复，并随时间延长甚至接近术前水平［9］。内括约肌是否完全切除为影响术后肛门功能的主要因素，行全内括约肌切除病人的控便功能较差。

1.9 腹会阴联合切除和柱状切除 传统直肠癌APR仍是不可保肛的低位直肠癌病人首选的治疗手段，尽管采用了TME技术，但在直肠游离阶段，一般随着系膜的缩小，必然导致标本形成狭窄的“腰部”。文献报道狭窄处正是肿瘤残存复发之处，严重影响病人存活率，其术后效果仍没有得到明显改善。近年来对T3~T4期低位直肠癌病人逐渐推广了ELAPE，标本呈圆柱状，其效果可明显降低环周切缘阳性率以及术后局部复发率［10］。柱状切除的不便是术中须更换体位，两次消毒铺巾。这两种手术都切除了肛门，病人的生存质量受到影响，由于局部晚期的低位直肠癌常规推荐新辅助放化疗，且可用环周切缘来判断手术质量，故柱状切除似无必要。

2低位直肠癌手术质量的评价

低位直肠癌手术质量评估主要有以下几个内容：（1）直肠系膜的完整性。（2）环周切缘是否阴性。（3）下切缘是否足够。（4）性功能和排便功能是否损伤。（5）手术时间。非特殊情况手术时间>4 h，显然经验不足，手术质量欠佳。对于吻合口漏，由于漏发生的原因很多，虽然与吻合技术及经验有一定的关系，但发生漏并不能说明该医生的技术水平有限，许多因素均可能导致吻合口漏的发生。

目前，低位直肠癌手术已经从单纯追求肿瘤根治发展为根治与功能保护并重，技术上可以做到将直肠癌的切除范围延伸到肛管的同时，保留肛门括约肌，超低位结-直肠和结肠肛管吻合保留了许多病人的肛门功能，局部复发率和远期存活率甚至可以优于APR。外科医生应尽可能为低位直肠癌病人施行保留括约肌的直肠切除手术。

须强调两点：（1）结直肠外科医生不要刻意、单一地要求保肛率。生命永远排在第一位，在不影响生存期的情况下，提高保肛率。保留一个控便不良的肛门，尚不如行人工肛门的生活质量。（2）低位吻合，建议行回肠造口，尤其是新辅助放化疗者，强烈推荐行回肠造口。相信随着对直肠癌不断认识研究、新辅助放化疗以及新器械及技术的不断发展，低位直肠癌的手术效果会越来越好，保肛率还会进一步增加。

（参考文献略）