心脏病机五行传变

心脏病机五行传变， 是指心脏的自身病变在其发生发展过程中， 遵循五行学说的生克乘侮及胜复规律波及影响肝脾肺肾四脏或四脏有病可影响心脏的病机传变模式。 它包括发病、 传变及预后转归三大内容。 兹就《内经》 、 《难经》 中有关心脏病机五行传变的心脏自病、 母子相及、 乘侮胜复模式作一探讨。

《素问·金匮真言论篇》 首次按五行学说对事物属性进行归类， 就心脏而言， 五行属火， 通于夏气。心与四脏关系正如《素问·阴阳应象大论篇》 中“肝生筋， 筋生心”， 又“火生苦， 苦生心， 心生血， 血生脾”。 因木主生火， 而火又生土， 体现了心脏与肝脾二脏所存在的生我、 我生的母子关系。 而《素问·五脏生成篇》 “心之合脉也……其主肾也， 肺之合皮也， ……其主心也” ， 则是肾水制约心火、 心火制约肺金的克我、 我克的所不胜与所胜关系， 在此基础上实现了五脏之间的生克制化的动态平衡。 而当心脏由于自身或他脏相传产生病变时， 就会打破这种平衡状态而出现心病传及四脏， 或四脏有病波及心脏五行传变， 是为心脏病机五行传变的生理基础。

心脏自病，指心脏自身病变， 尚未传及他脏， 而局限于本脏， 《四十九难》 称为“正经之自病” 。 常因外感六淫，或饮食劳倦及情志所伤而发病。 如《素问·生气通天论篇》 ： “因于暑， 汗， 烦则喘喝， 静则多言， 体若燔炭， 汗出而散” ， 因心属君火， 暑亦属火而伤心。 可见发热， 烦躁， 汗出， 喘喝等病。 《难经·四十九难》 “忧愁思虑则伤心” ， 脉象在《难经·十难》 是“心脉大甚者， 心邪自干心也” ； 《十六难》 以心脉为基础论述心脏自病的内外证是“假令得心脉， 其外证： 面赤， 口干， 喜笑； 其内证： 脐上有动气， 按之牢苦痛， 其病烦心， 心痛， 掌中热而啘（yuē，同“哕”，干呕）。 ” 《灵枢·厥病》 “真心痛， 手足青至节， 心痛甚， 旦发夕死， 夕发旦死”， 是邪气直犯心脏的一种心痛病。 《素问·玉机真脏论篇》 论及心脏病变太过不及而未传变的见证， “其气来盛去亦盛， 此谓太过， 病在外； 其气来不盛去反盛， 此谓不及， 病在中。……太过则令人身热而肤痛， 为浸淫； 其不及， 则令人烦心， 上见咳唾， 下为气泄” 。 《素问·风论篇》 有“心风之状， 多汗恶风， 焦绝， 善怒吓， 赤色”，因风气内迫于心， 邪从热化， 心火盛而出现上述症状。 《素问·痹论篇》 “心痹者， 脉不通， 烦则心下鼓” 。此外《素问》 还记载了心热、 心疝、 心疟、 心痿、 脉痿、脉痹等病症， 均属于心脏自病。

因心脏的自身病变影响了五脏间的动态平衡协调关系， 可引起其余四脏之气相继失调或病变。如《素问·玉机真脏论篇》 有“五藏受气于其所生，传之于其所胜， 气舍于其所生， 死于其所不胜” ， 提出了一脏病变向其余四脏传变的五行模式。《难经·五十难》 曰： “从后来者为虚邪， 从前来者为实邪”， 提出了母子相及病传模式， 而《难经·十难》 “一脉十变” 寓四脏有病传及一脏的五行模式， 此外《素问·至真要大论篇》 还明确了五行胜复的概念及传变规律。心病及四脏五行传变包括：母子传变、乘侮传变、胜复传变。

母子传变：①心火及脾土，系母病及子。指心火病变传及脾土的模式。 《难经·五十三难》 曰：“间传者， 传其所生也， 假令心病传脾……是母子相传。” 吕广认为，间脏， 指在五行相克的两脏中， 间隔一脏相传的意思。 如肝木克脾土， 在木和土中相间是心火， 心就是间脏。 心脏就把木土相克的关系形成木生火， 火生土的相生关系。 若发生病变，就成间脏相传的母病及子模式。 《素问·生气通天论篇》 曰： “味过于苦， 脾气不濡， 胃气乃厚。” 因苦生心，味过于苦， 则苦极伤心， 母邪乘子， 火气烁土， 脾气不能濡泽， 进而影响胃气失和。 还如《素问·阴阳别论篇》曰： “二阳之病发心脾， 有不得隐曲， 女子不月。 ” 马莳注释为， 女子情志抑郁， 致心不生血， 血不养脾， 脾不能运化， 进而伤胃， 水谷衰少， 无以化精微之气， 致血脉遂枯， 而月事不下。②心火犯肝木，系子病犯母。指心火病变传及肝木的模式。 刘完素《黄帝内经宣明方论》曰： “心火也， 肝木也，火木母子也，火乘于木， 子挟母也。” 《难经·四十九难》 载有征候： “肝为心邪， 其病心热， 胁下满痛， 其脉浮大而弦” ， 滑寿释为， 因与肝木相通的心受风邪， 而出现心病的身热脉浮大， 兼属肝病的胁下胀满疼痛、 脉弦等症状。③心脾肝三脏母子相及。临床上若心气不足， 心脉瘀阻，可血郁于肝， 影响肝脏的疏泄， 导致肝气郁结， 肝血瘀阻， 出现胁肋胀痛， 肝脏肿大。 如病情未得控制， 日久不愈，脾可受损， 而水湿内停， 气血水互结于腹中形成鼓胀等病。 然而《内经》、《难经》论述较少。

乘侮传变，一般区分为太过乘侮和不及乘侮两类模式， 各类乘侮又往往同时并见， 正如《素问·五运行大论篇》曰：“气有余， 则制己所胜而侮所不胜； 其不及， 则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”①心火太过乘肺金，指心火过亢对其所胜肺金过度克制， 导致肺金受病。 如在《素问·五脏生成篇》 有“多食苦， 则皮槁而毛拔” ， 因心之味主苦，多食苦肺为心伤， 肺合皮毛， 则皮槁而毛拔。 《素问·气厥论篇》 “心移寒于肺， 肺消”，“心移热于肺，传为膈消” ， 乃心移寒（ 热）于肺， 传其所胜， 则金被火刑， 寒蒸为热， 烁炼肺津成为肺消（ 或成膈消）。《素问·至真要大论篇》 ：“热气大来， 火之胜也， 金燥受邪， 肺病生焉。” 热气大来， 可以候火之胜， 故火来胜金， 则金燥受邪， 肺病乃生。 “岁少阴在泉， 热淫所胜……喘不能久立，寒热皮肤痛” 。 马莳注释为，因君火暑热， 火邪乘肺， 出现寒热、 皮肤痛等症候。《素问·至真要大论篇》 ： “少阴司天， 热淫所胜， 怫热至， 火行其政。 民病胸中烦热， 嗌干， ……病本于肺。 ” 少阴为暑热， 胸中烦热， 为咳， 为喘， 皆火来胜金。 《素问·标本病传论篇》与《灵枢·病传》 互参，其病传与征候是“心病先心痛，一日而咳” 和“病先发于心， 一日而之肺” ， 实为先心痛， 后火来乘金见咳。

②心火太过反侮肾水，指心火过亢对其所不胜的肾水反向克制，导致肾水受病。 如《素问·阴阳类论篇》 有“二阴二阳皆交至， 病在肾， 骂詈妄行， 巅疾为狂。 ” 此因火盛水衰， 骂詈妄行，巅狂之病发作。''巅疾” 者， 火上升也， “狂” 者， 阴不胜阳也。火反侮水。《素问·痿论篇》 有“内伐则热舍于肾， 肾者，水脏也，今水不胜火， 则骨枯而骨髓虚， 故足不任身， 发为骨痿” 的论述。③心火太过乘肺金侮肾水，指心火过亢对其所不胜的肾水反侮和对其所胜的肺金相乘。 在《素问·六节藏象论篇》 中有曰： “未至而至，此谓太过，则薄所不胜， 而乘所胜也， 命曰气淫。 ” 时令未到而气候先到，此为太过， 太过则侵犯自己所不胜之气，加倍克制自己所胜之气， 这叫做气淫， 是气太过为害。 假如心气有余， 则肾水不足， 水不克火， 故火太过， 火气有余则反迫肾水， 而乘于肺金。 《素问·气交变大论篇》曰： “岁火太过， 炎暑流行， 金肺受邪，民病疟， 少气咳喘……身热骨痛而为浸淫。 ” 因火运太过， 炎暑流行， 肺金受到亢火的伤害， 人们多病疟疾， 少气， 咳嗽气喘； 而火有余则身热， 水不胜火故骨痛， 其痛流布周身发为疮疡浸淫。

④心火不及肾水相乘，指心火虚弱， 可受到己所不胜的肾水克伐， 称心虚水乘。 如《素问·生气通天论篇》 有“味过于咸， 大骨气劳， 短肌， 心气抑” ， 张景岳说： “过食咸则伤肾， 故骨劳气伤……水上凌心，故心气抑郁也。 ” 《素问·奇病论篇》 “肾风而不能食善惊， 惊已心气痿者死。 ” 吴崑注释“肾邪凌心， 令人善惊……惊已而心气痿者是为神亡。 ”《素问·阴阳别论篇》 曰： “二阴一阳发病， 善胀，心满善气。 ”马莳认为其少阴病则心肾不交， 因肾邪有余， 来乘心火， 故心中烦闷。⑤心火不及肺金反侮，指心火虚弱， 受到己所胜的肺金的反侮，称火虚金侮。 如《素问·咳论》 “五脏各以其时受病， 非其时， 各传以与之” ， 指非火令夏季而心亦病者， 正以肺先受邪反侮心火而有“心咳之状， 咳则心痛” 见证。⑥心火不及，肾水相乘，肺金反侮，指心火虚弱， 其“所不胜” 肾水和其“所胜” 肺金相对偏亢而出现肾水的过度制约， 肺金的反向克制。 在《素问·六节藏象论篇》 中有曰： “至而不至， 此谓不及，则所胜妄行， ……所不胜薄之也， 命曰气迫。 ” 时令到而气候不到， 叫做不及， 气不及则所胜之气因无制约而妄行。

所不胜之气乘虚侵犯， 这叫做气迫， 是邪胜而正气急迫不支。 假如心气不足不能制金， 金气无畏而遂妄行， 火被金凌； 心火之气不足（不平）， 肾水之气迫之。 在《素问·五常政大论篇》 有“伏明之纪， 是谓胜长。长气不宣， 藏气反布， 收气自政……寒清数举” 。 “胜长”，长指火运所主的长养之气， 火运不及则水来乘之， 金反侮之，是以火之长气不宣，故称胜长。 火气不及， 水气反胜则出现寒冷之气经常侵犯； 火运不足， 金气失其制约则擅自施行政令。

胜复传变：《素问·至真要大论篇》 从胜复关系阐明了各自概念， 即“所谓胜者， 胜至已病， 病已愠愠， 而复已萌也” “所谓复者， 胜尽而起， 得位而甚。 ” 五行胜复，指在五行系统中， 由于胜气（ 五行中一行亢盛之气，对“己所胜” 的克制， 称之）的出现， 必然遭到其所不胜之气的报复压抑（ 对胜气进行报复之气， 称为复气）， 因复气是其母之子又为母复仇将胜气压抑下去， 故又称子复母仇， 其胜复传变二：①心岁火太过胜复。《素问·五常政大论篇》 将心岁火太过喻为“赫曦之纪是谓蕃茂” ， 其胜复是：一方面， 火能胜金而出现疮疡， 出血， 疟疾， 发狂， 目赤等症状。 另一方面火运太过， 肆行暴烈迫金之子水藏来复而出现阴寒凝结， 雨水寒霜等情况， 从而病及心脏。 此外， 《素问·至真要大论篇》 “少阴之胜， 心下热， 善饥， 脐下反动，……传为赤沃。”“少阴之复， 澳热内作， 烦躁鼽嚏……少气骨痿……甚者入肺， 咳而鼻渊” ， 则分别论及了心火太过之胜和太过之复情况。 《素问·气交变大论篇》 曰： ''岁火太过，炎暑流行， 金肺受邪。民病疟， 少气咳喘……身热骨痛而为浸淫。 收气不行， 长气独明， 雨水霜寒，上应辰星。”因火运太过， 炎暑流行， 肺金受到亢火的损害， 金气受伤而不能行其政令， 火气盛极则水气来复， 而出现雨水寒霜的降临。 天上的水星也特别明亮。②心岁火不及胜复。《素问·五常政大论篇》 将心岁火不及喻为“伏明之纪， 是谓胜长” ， 其胜复： 一方面， 火为水乘而出现善悲善忘， 寒清数举。 另一方面， 土来复水， 而出现骤注雷霆震惊沉阴淫雨等情况， 从而病及肾水。 《素问·气交变大论篇》 “岁火不及， 寒乃大行， ……黑气乃辱， 病鹜溏腹满，饮食不下，寒中肠鸣” 。 因岁火运不及， 寒冷之气流行， 水气胜则土气复， 使水气受到压抑， 出现便溏、 腹胀满、 肠鸣泄泻等症。

胜复特点正如《素问·至真要大论篇》 中所说“有胜则复， 无胜则否” “胜至则复， 无常数也” 。 《素问·五常政大论篇》 “微者复微， 甚则复甚” 均说明了有胜气就必有复气， 胜气甚则复亦甚， 微则复亦微。 一般“诸胜复” 在一定常数内， 可趋于相对平衡。若复气超出一定常数则发生脏腑病变。 出现复而反病的情况。

四脏有病可传及心脏。《难经·十难》 论述了一脏之脉其变有十。 徐大椿注释为见何脏之脉， 则知何脏之干也。 对于心脏，假令心脉急甚者， 肝邪干心也； 心脉微急者， 胆邪干小肠也； 心脉大甚者， 心邪自干心也； 心脉微大者，小肠邪自干小肠也； 心脉缓甚者， 脾邪干心也； 心脉微缓者， 胃邪干小肠也； 心脉涩甚者， 肺邪干心也；心脉微涩者， 大肠邪干小肠也； 心脉沉甚者， 肾邪干心也； 心脉微沉者， 膀胱邪于小肠也。 《素问·气厥论篇》 有： “肝移寒于心， 狂， 隔中” ，“肝移热于心， 则死”。 马莳认为，肝移寒于心， 传其我所生的心脏， 而心为阳脏， 神处其中， 今寒冷逼迫， 故神气离乱发为狂。 因心属君火， 肝有相火， 肝移热于心传其我所生，以母传子， 而二火炎炽病不可支， 故死。 《素问·阴阳别论篇》 曰： “一阳发病， 少气， 善咳善泄； 其传为心掣， 其传为隔。” 木盛则土衰， 心气不足， 故其相传出现心胸牵引作痛， 不能自宁。 《素问·经脉别论篇》 曰:"有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心。"因有所惊怖 而恐，惊则气乱，喘息内出于肺，而心无所依，神无所归，所胜妄行，心反受伤。《素问·奇病论篇》曰：“肾风而不能食，善惊，惊已心气痿者死。”有肾风的病人往往出现不能进食，经常惊悸，以水盛则心火衰，若在发生心悸后，心气衰竭则要死亡。《素问·咳论篇》 举非其时肺传心的心咳之状：“咳而心痛，喉中似有物梗阻，咽喉肿痛。”

预后转归：

1、心病“微甚死”转归。《素问·六节藏象论篇》曰：“变至则病，所胜则微，所不胜则甚，因而重感于邪，则死矣。故非其时则微，当其时则甚也。”此言变常之气至，则为民病。此虽言五运相袭，但也适心病“微甚死”之转归。心火太过，心火不及，皆为“变至”（“变”亦为病为邪，至致他病，则为传变转归）。心火太过，肺受火邪，火邪为所不胜之贼邪，肺病甚；若肾受火邪，则火邪为所胜之侮邪，肾病微。心火不及，肺金无制，肝受肺邪，肺邪为所不胜之贼邪，肝病甚；若肺金侮不及之心火，则肺邪仍为所胜之侮邪，心添病亦微。病甚者，又重感病邪，每多难治易死。

2、顺逆传变决死生。心病依次相乘传变是为顺传，所谓五脏逆传所胜也，即《素问·玉机真脏论》“是顺传所胜之次”。若五脏传遍，则是《难经·五十三难》的"七传者死"。若在顺传所胜之次中间间一他脏而成相生传变，则为依次相生"间脏"传变，如心病传脾土，脾者肺之母、心之子，心欲传肺，中间间此（脾）一脏，则不传所克也。此母病及子，其预后较好，易治主生。

3、母子乘侮传变明预后。依《难经·五十难》认识，心火传肺金为"贼邪" 相乘，病情较重；心火传肾水为"微邪"反侮，病情较轻；心火传脾土为"虚邪"母病及子，病情较轻；心火及肝木为“实邪”子病犯母，病情较重。

4、时辰五行节律测心病。在《素问·脏气法时论篇》中有"病在心，愈在长夏，长夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春（一本“持于昝”，表示时间的模糊位置），起于夏”等论述，它是按时间五行节律来判断疾病预后与转归。具体如下:

①昼夜十干五行律辨心病起持甚愈。在我生之时疾病易治，生我之时疾病相持，克我之时疾病加重，在本脏本位之时或发病或大汗而解。心病多起病本脏对应时辰"丙丁"；病情滞留于"甲乙"，因"甲乙"属木，木能生火，故变化不大；病情加重于"壬癸" 因其属水，水乘火之故；病情易治在“戊己”因其属土，可子复母仇而致水不能乘火，有利于心病恢复。

②昼夜地支五行律辨心病静甚慧。在生我之时病多安静，克我之时病多加甚，在本脏本位之时病人神志可转清。心病在平旦时多相对安静，因木旺于寅卯，火得木养；病情加重在夜半，因水旺于子亥，当位而乘火；病人神志易转清在日中，因火旺于午未而相助。

③四时五季五行律辨心病持甚愈。在我生之时节病易治，克我之时节疾病加重，生我之时节疾病相对稳定。所以心病多起于夏天，病情在春季变化不大，因春属木而火得养；病情加重在冬季，因冬属水而乘火；长夏是治愈心病的最佳季节，因其属土,子复母仇而水不能乘火，有利于心病恢复。

综上所述，五运之始，如环无端，有太过不及之变。人体五脏移皆有次，心脏病机即可由本脏向四脏传变，又可由四脏向心脏传变，而形成"一脏对四脏"、"四脏对一脏"的五行病机传变模式，通过这种有机整合模式，丰富了中医病机学说，有助于更好地为临床实践服务。