平衡疼痛---- 肩部调节的力学特点

肩部调节是围绕着肩关节力学特点进行的调节。肩关节并非狭义的盂肱关节，而是包括盂肱关节在内的肩关节复合体。其结构组成为盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胸关系在内的复杂结构。

盂肱关节（图6-3-1）为球窝关节，特点为关节盂小，肱骨头大，关节孟的关节面面积为肱骨头关节面面积的1/4。站立上肢自然下垂位的肩关节盂与重力线形成4°的仰角，不能起到承托肱骨头的作用。这样的结构存在着明显的不稳定性，但也为上肢的更大范围的活动创造了条件。为了保证肩关节的稳定性，需要肩关节周围的韧带、肌肉

加强肩关节活动的约束力。在抗重力作用下，盂肱关节的前、后、上方肌肉均需在相应的体位下付出自己的力量。虽然跨越肩关节的大部分肌群提供了动态稳定性，但肩部的肱骨旋转肌群还是发挥了主要作用。上肢自然下垂位的关节孟与重力线形成的平面夹角很小，不能对肱量头起到承托作用，需要冈上肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌长头、喙肱肌的动力性悬吊及肱骨旋转肌群内收时使肱骨头与关节孟之间产生一定的摩擦力肱骨的旋转肌群存在着内旋转肌肉多于外旋转肌肉的特点，长期静力拮抗下的外旋转肌群过度应用，出现冈下肌、小圆肌的高概率旁损。由于盂小头大的特点，在肩关节的运动中需要肱骨头的滚动及与关节面的相对滑动同时进行并且滑动速度要比关节面相差少的球窝关节滑动得快。滑动速度受滑动摩擦力的影响，滑动摩擦力受关节面粗糙程度、滑囊液的分泌情况和关节周围肌肉收缩产生的压力影响。压力越大，摩擦力越大，滑液分泌越多，肱骨大结节撞击肩峰机会越多。

盂肱关节的稳定性通过神经肌肉调节和机械肌肉调节维持，盂肱关节周围的结缔组织内的本体感受器对肩部各软组织信息上传并整合后，迅速提供给相关肌肉，增加关节的稳定性。盂肱关节可提供150°范围的上肢外展高举动作。

肩锁关节（图6-3-2）为平面关节，有关节盘，适合反复的旋转研磨，在上股活动时允许肩胛骨的肩峰与锁骨远端产生冠状面上的相对旋转。可旋转范围为60°的相对旋转角。这种旋转的速度和角度都是有限制的，一旦超过适应的范围，就会出现损伤。周围有肩锁韧带、喙锁韧带、喙肩韧带稳定其结构。

胸锁关节为鞍形关节，是上肢与躯干连接的唯一关节，使锁骨远端的前后和上下运动成为可能，成为肩部运动的支点。胸锁关节内有关节盘，外有锁骨间韧带、肋锁韧带、胸锁韧带固定。

肩胸关系为肩胛骨与胸廓之间的空间关系，虽然没有关节的结构，但肩胛骨与胸廓之间的空间关系非常稳定，其运动特点符合关节的运动特点，作为上肢运动的重要支撑结构，配合上肢进行各个方向的运动，肩胛下角适度的外旋转使关节盂对肱骨头产生更好的支撑作用。

肩胛骨的旋转运动：①肩胛骨下旋：即肩胛下角向内下移动，需要肩胛提肌、大小菱形肌、胸小肌、下斜方肌的协同收缩。在上肢下垂的远固定情况下喙肱肌、肱二头肌短头腱的下移肩胛骨功能更显著。②肩胛骨上旋：肩胛提肌即肩胛下角向外上移动，需要上斜方肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌、肩胛肌、前锯肌的协同收缩。尤其是上肢远固定的情况下，冈下肌、大圆肌、小圆肌、肩胛下肌的肩胛骨上旋功能表现得非常明显。肩胛骨与肱骨之间连接的肌肉出现痉挛或黏弹性紧张时，肩胛骨上旋速度明显增加。当肩胛骨的上旋与下旋肌肉出现舒缩功能障碍时会引起相关肌肉的代偿，引发各种临床症状。（图6-3-3）

肩部各种运动的运动范围：前屈70°~90°、后伸40°、旋内45°~70°、旋外45°~60°、外展80°~90°、水平后伸45°~50°、外展高举180°。

在肩部外展高举运动中存在着肩胛骨的上旋运动，并且有规律的肩肱节律关系（图6-3-4），虽然各位学者的认识有所不同，但基本一致的认识是这样的：站立位，上肢在自然下垂的状态下为0°，上肢外展到30°时，肩胛骨不动，这是因为肩内收肌群肌肉存在可延展性，当肌肉出现紧张时，其延展性会明显下降；上肢外展由30°~150°

时，肩胛骨产生肩胛下角向外移动的外旋转运动，在康复医学里称为上旋运动。肩胛骨外旋转的最大角度大约为60°，这60的外旋转是肩胛骨在肩锁关节上的旋转角度。上旋运动中，肩胛骨与上肢的外旋转运动存在近似1：2的节律关系。在肩关节外展过程中，肱骨头凸面向上滚动的同时，相对关节盂向下滑动，产生肱骨头与关节盂中心点不变的对应关系。当肩部内收上肢的肌肉紧张度增高时，孟肱关节的关节面滑动摩擦力增加，滑动和滚动的协调性下降。在外展时，肱骨头还没有下滑肱骨大结节就滚动到肩峰的下方，出现肩峰撞击症。开始的撞击只表现出肩部运动中的卡感，随着撞击次数增多，肩峰下滑囊水肿发炎，出现上肢外展高举过程中的疼痛弧。冈上肌腱穿肩关节囊上方的肩峰下间隙附着于肱骨大结节顶端，是肩峰撞击难以避免的部分，反复地撞击导致冈上肌腱损伤断裂启部内收上肢的肌肉张力过高时，这种1：2的节律关系就会消失，出现1：1的运动关系。上肢高举触及的范围明显减小，需要抬高肩外侧、反向弯曲躯干等动作补充。上肢外展由150°~180°的最后30°需要锁骨远端上移的运动参与，锁骨远端上移产生抬肩运动，需要上斜方肌收缩完成，锁骨远端上移的最大角度为30°。头颈空间位置前移使上斜方肌附着点前移,肩峰端悬吊点随之前移，导致肩部外展高举动作不能达到180°。肩外展过程中，锁骨在肩锁关节上后移大约15°，使锁骨通过肩锁关节将肩胛骨移至水平面上的最佳位置。肩胛骨随之向后倾并产生外旋转，使关节盂对肱骨头产生更好的力学承托。在此过程中，锁骨绕其长轴向后旋转，肱骨在冈下肌上束的牵拉下，肱骨头向外后旋转，使肱骨大结节快速转至肩峰后方，减少两者相撞的机会。

肩关节在进行外展运动时，下关节囊及韧带的延展性是保证肱骨头滚动顺利进行的前提，如果肩关节下关节囊延展性不足或已经发生粘连，则肱骨头滚动及下滑受限就会影响肩部外展功能。

肩部的运动功能直接影响上肢的运动状态，主要通过肱骨的旋转运动体现出来。肱骨的旋转是前臂旋转运动的基础，内旋转肱骨的肌肉（图6-3-5）为肩胛下肌、大圆肌、背阔肌、三角肌前束和胸大肌。外旋转肌肉（图6-3-6）为冈下肌、小圆肌和三角肌后束。

肱骨内、外旋转肌肉的数量存在差异，体现了进化的自私性，外旋转给予的肌肉明显少于内旋转索取的肌肉。外旋转肌群的整体质量比内旋转肌群小。在进行上肢运动，尤其是快速旋转运动时，冈下肌、小圆肌的快速牵拉制动，出现急性撕裂或慢性炎症的机会增多，这是支持冈下肌、小圆肌易损害的另一依据。在上肢固定的情况下，前臂包括手的整体旋转范围在175°左右，并且在前臂旋前运动的后期出现腕掌部的尺侧偏，这是前臂屈肌腱过度应用的结果。在前臂旋后运动的后期出现腕掌部的桡侧偏，这是前臂伸肌腱过度应用的结果。正常情况下，上肢的旋转运动参与可以使前臂原有的175°活动范围扩大到360°，并且内旋转补充比外旋转补充要大很多。前臂的旋转范围缩小到100°左右时，通过肱骨的旋内、旋外动作补充还是能完成很多日常动作的。