跟我学舌诊30-痰湿

今天是我们舌诊临床应用，常见症候的舌像中的最后一小节，痰湿。我们前面课程讲过，观察舌像对中医诊断瘀血证是个很重要的手段；这个结论对于痰湿证也是一样的。

典型的痰湿舌像是腻苔。腻苔，指苔质细腻，如图一所见。苔虽并不一定厚，但它足够腻；可以看到它这个舌苔，与正常的薄白苔有明显区别。我们家里装修墙壁，在刷漆之前都要“刮腻子”，这个腻子即为填泥，是平整墙体的一种装饰凝材料，呈厚浆状，腻苔也是那种细腻、黏腻的感觉。如果湿邪偏盛，体现在舌苔上就会在腻苔的基础上呈现水滑，我们可以看图二，即为标准的腻苔呈现水滑的情况，我们称之为黏腻水滑。如果舌苔并不黏腻，但呈现水滑，这样的舌像肯定也是湿气重的，但痰的情况不严重；换句话说，黏腻水滑苔不仅仅体现了湿气重，而且还有痰，合称为痰湿。痰与水湿之邪都属于广义的痰湿，但是其粘稠程度不同，痰是黏黏的，舌苔对应腻苔；而水湿就很稀薄，对应水滑苔，有个成语叫做垂涎欲滴，水湿重的舌苔常常可以见到这种状态。如果既有腻苔，又见水滑，那就是痰湿相合。

痰湿舌像的另一种情况，叫做垢腻苔。这个垢字就比痰字更进一步了，我们也可把这种邪实称之为痰浊。这样的苔不仅腻，还垢浊，就像下雨天后，泥泞不堪的场面，可以参考第三幅图。这样的苔用痰湿已经不足以说明它的污浊、垢腻的情况，所以我们用痰浊，不仅有痰而且还污浊垢腻。

在痰湿证当中，还区分了寒化与热化的情况，即寒湿与湿热。在热化当中，又分热重与湿重两种。首先，典型的痰湿化热证的舌像为舌质红、苔黄腻，苔不仅厚腻而且发黄；如果这个时候的苔不仅黄腻，而且上面还有裂纹，这是热重的情况，舌苔干燥有裂纹，体现了热邪伤津之象，就像泥泞的水洼，又经过了阳光的暴晒一样（见上图四）。再说湿邪大于热，这种舌像就会在舌质红、苔黄腻的基础上有水滑黏腻的呈现（见下图五）。通过对湿热交织的舌像的详细区分，对我们诊断相关疾病有着很好的参考价值。

同样，痰湿的舌像寒化之后就形成寒湿、寒痰，舌像的典型表现就是舌质淡、舌苔白腻。其中，寒湿证，湿盛的情况，不仅舌苔白腻，而多滑湿；如果是阳虚水泛，舌色惨淡，舌形胖嫩，同时会有白腻水滑的苔。这种病症的划分，实际强调了因果的关系，即其本质是阳虚，导致的标症是水泛，治疗上不仅要利水以治标，更要温阳以治本。

接下来，我们讲一下寒与热的转化，尤其是寒湿化热的情况，会见到白腻的舌苔逐渐变黄，呈现黄白相间，这种黄白相间的舌苔的病症，我们也称之为寒热夹杂。外感寒邪疾病的这种情况最为常见，病症初起多是外感风寒，呈现纯粹的白苔，过一段时间以后就会逐渐化热，舌苔会呈现黄白相间的寒热夹杂的情况（见下图八）。此外，还有一种，是从典型的白腻苔慢慢变得干燥，这个时候我们要参考舌质的颜色，如果舌质偏红，可以考虑是寒湿化热而后伤津的情况（见下图七）。

总结一下，痰湿典型舌苔为腻苔；水湿重则为水滑苔；如果二者兼有，即为黏腻水滑苔；在此基础上，热证为舌红苔黄腻；湿邪偏盛，即在上述舌像基础上多了黏腻水滑的情况；寒湿证为舌淡苔白腻或水滑，如果寒热夹杂，舌苔会呈现黄白夹杂；白腻苔干燥考虑寒湿化热伤津。

好，讲到这里这一章节就结束了，包括了气虚、血虚、阳虚、阴虚、津液亏虚、气滞、血瘀、实寒、实热与痰湿，一共十种常见症候（体质）。我们这样纵向梳理一遍过后，大家是否觉得对舌诊又有了进一步的认识呢？