刘英锋 | 统一辨证诊断分类的思考

在中医病证规范化显得日益重要的今天，中医诊断分类的统一问题，已成为直接影响其研究进程的前提。

朱文锋教授在题为“建立辨证统一体系之我见”的论文中，（见北京中医学院学报1984年第3期），提出了以八纲之六要作为病位、病因、病性之大纲，来分类其他所有具体辨证方法的设想，但这种初步统一，在实际运用中，仍面临着“不先辨清病种之内伤杂病与外感时病，就不便选择何种辨证纲领”的难题，因为在中医临床上往往需要直接从分析症状进入辨证诊断，而辨病只能放在参考的附属地位。如外感发热，在未辨之前，并不能预先知道其伤寒、温病、或湿温，又如何能事先选择六经、卫气营血或三焦等不同的纲领进行辨证呢？如果强行要求“先辨病后辨证”的程式，那么面对中医辨病并不成熟的现实，又如何能发挥中医不拘病名的辨证优势呢？

我院教授姚荷生先生，早自50年代起，就先后提出了“统一中医诊断分类”、“伤寒温病统一辨证纲领”的学术观点、并进行了相关专题的深入研究。本文仅是笔者对其统一中医诊断分类的基本观点，作的一些初步总结与阐发。

1.统一中医诊断分类的基本原则

统一中医诊断分类，必然包括辨证〔证名）分类与辨病（病名）分类这两方面，但根据现实需要与可能，当务之急又在于統一辨证诊断的分类纲领。如何统一辨证纲领，甚至如何统一整个的中医诊断分类，都首先应从中医诊断活动的实质意义中，去把握其诊断分类的基本原则。

姚荷生先生认为，中医之发病机理，总是一定的病因（包括六淫、七情、痰、瘀、水、虫、饮食、劳逸、中毒、外伤等），干扰机体某部（包括脏腑、经络、体窍等〕的生理功能包括卫营、气血、津液、精神等），以致影响整体，产生阴阳、寒热、表里（上、中、下）、虚实各有偏差的异常转变。因此疾病的病理本质就是病因（致病因素）作用于病位（受病处所）产生病机（病变机转一包括病性、病势）的过程。疾病的进退胜负则取决于致病因素（邪）与抗病因素（正）的力量对比。不同病理本质的疾病会有不同的表现特征利不同的演变过程，因而反映出一定的规律性。因此，病因、病位、病机、病征（主要现症特征）和病程（传变特点）是反映疾病本质与规律的基本要素，而如何系统完整地展示疾病之病因、病位、病机、病征和病程的具体类别，这就是中医诊断的基本目标，也就是中医诊断分类的基本原则。

中医原有的各种诊断分类，之所以各有优点，在于它们各自从不同的方面丰富了这些诊断目标的基本要素，其所以各有不足，也在于它们各有偏颇、各有疏漏，尚未能达到反映全面的分类要求：如：病因辨证突出病因诊断，气血津液辨证突出病机诊断，而病位显示皆较粗疏；脏腑辨证突出出病位分类，习惯上也多结合病因病机诊断，但主要限于里证，不能包括各种外感表证，故仅适用于内伤杂病范围；六经辨证、三焦辨证，虽然一纵一横病位统括性大，而且伤寒温病病因囊括较广，但经验上多习用于外感病变，于内伤杂病则内容粗陋生疏。至于经络辨证，则比较局限于经络病变，卫气营血证是对侧重外感病机分类的重要补充。唯有八纲辨证，似能以表里统括病位浅深，以寒热代表病因性质，以虚实显示正邪病机，概括最广、统括最强，但同时也暴露其失之粗泛的缺点。如表是在肌腠还是经络？里是在何脏何腑？寒是风寒还寒湿？热是风热还是燥热？实是瘀滞还是痰阻？虚是气弱还是血少……，令人非常模糊，治虽然可以八法（汗吐下和温清消补）统摄，使人不致于南辕北辙，但仍不能具体决定选方用药，治疗不能达到有的放矢的贴切效果。

2.统一辨证纲领的基本构架

辨证诊断的分类，根据辨证诊断的目的与意义，其基本构架应以能够充分显示疾病当前阶段病因，病位与病机的立体关系为努力目标。由此立场出发去反审原有各种辨证方法之所长所短及其彼此关系，就不难发现：诸辨证纲领之间，“分之则偏、合之则全”。因此统一分类的关键在于如何“合”。

姚荷生先生认为：辨证方法与病种的适用性是相对的，并无不可逾越的鸿沟。如伤寒论虽以六经辨证为主，但也牵涉营卫气血，如同一太阳病、有寒伤卫分为主的麻黄汤证，有风伤营分为主的桂枝汤证，有水阻气分为主的五苓散证，还有热结血分为主的桃核承气证；同一下利，有当理中焦之理中丸、有当涩下焦之赤石脂禹余粮丸；同一呕吐，有上焦不通之小柴胡汤证，有中焦痞塞之半夏泻心汤证，有下焦虛寒之四逆汤证……。温病条辨虽强调卫气营血与三焦辨证，但最后还要具体到手足分经、脏腑定位；如同一上焦温病，有属手太阴肺之桑菊饮证，有属足阳明胃之栀子豉汤证，有属手厥阴心包之清宮汤证；同一气分湿温，有偏上而属手太阴肺的加减苇茎汤证，有偏中而属足阳明胃的加减泻心汤证，有偏下而属手阳明大肠的宣清导浊汤证……。《金匮要略）看重脏腑、气血津液辨证，但也涉及六经、三焦分类。如论三焦，有属上焦之肺痿胸痹，有属中焦之腹满寒疝，有属下焦之淋秘尿血；论六经，有属太阳之湿痹，有属阳明之谷疸、有属少阴之水气，有属厥阴之消渴……因此，诸辨证方法，原则上它们相关的生理、病理基础是自然相通、浑然一体的，不同辨证纲领的观念分类，是由于对不同病种的相对方便，个人经验的偏爱与习用以及学术思想的沟通不够、还有文献总结的内容不全所致。其实只要从中医生理病理的一贯理论出发，是不难从反映疾病之病因、病位和病机的最终共间点上找到它们内在的统一关系的。

因此，统一辨证分类，要打破病种的约束（正如柯韵伯所倡导的“但当于六经上求根本，不在病名上寻枝节），本着明确病因、病位与病机诊断的共同目标，以达到对“证”之病因、病位、病机三位一体的完整分类为最终结点，将诸辨证方法按照病位关系由大到小、粗细分层、病因病机同类相聚、异类互补的原则，互相渗透和有机组合。为此，姚荷生先生提出了以病因病位病机为基本点，以六经结合八纲为粗线，囊括脏腑、经络、营卫、气血、津液、精神及病因辨证等具体内容的基本框架。

分类框架（见附图）说明：

（1）八纲不能平看，而应竖看。即只有纵向排列才能使表里、寒热、虚实三对纲要有机结合并丰富证型类别。这样既能发挥其统领病因、病位、病机的原则作用，又能进一步与各具体证型产生过渡联系。

〔2）八纲之阴阳，具体落实到三阴三阳，这既避免空洞无物或与六要重复，又为六要与六经的联系找到适当的结合点即各经病皆有表里、寒热、虚实的不同病变，不过所主各有侧重。

（3）六经、三焦、脏腑、经络证都是以病位分类为主，不过有宽窄大小之不同。“经＂为经界、经纬、经常之经，六经不离脏腑、经络、但六经界定大于脏腑、经络，故脏腑、经络可統属于六经。三焦分类，本质上只是脏腑的区域分类，与少阳三焦腑实质有别，故仍可具体从属于六经的手足分经，如手少阴属上焦、足少阴属下焦、手太阴属上焦、足太阴属中焦等。

（4）六经分类本有卫营（表）、气血（里）、阴阳（里中之里）的层次（如营卫违和、血弱气尽，阴阳俱虚，津液内竭等），故可将卫气营血、气血津液辨证并入作为病机分类的重要补充。

（5）六经是以经气气化为核心，以营卫气津精神为功用，以脏腑经络体窍为体架的六大生理体系，乃人身之本有、其能上应天之六气、下合地之五运、内应脏腑精气，外合经络体窍，各种病因侵犯人体为病，皆不能出其范围，即“”六经乃万病之六经，非独伤寒也”。因此病因辨证内容可以作为病因分类的重要补充，融合于六经之中。何况六经各有主气、而各经又各具六气、这本是六淫为病的内在基础。

（6〕病因与病机本是因果关系，但由于疾病在发展过程中，会倒果为因，即病机结果成为继发的致病因素，故痰、瘀、水、郁、虚等皆可成为附加病因，或与病机双跨。

（7）此分类框架显示了“证”有大小层次的不同，虽然以具体的病因、病位、病机三结合作为最后的证型结点，但实际运用允许粗细有别、主次有偏，允许不完全性证名的诊断：如肝血亏虚（略病因）、血分有热（略病位）、阳明燥热（略病机）等。

（8）本分类框架似能达到“寒温沟通、内外统一”的辨证分类要求。唯有奇经八脉病变未能统括于内：笔者建议，根据除有自己特定腧穴的督任二脉之外，其他六脉皆与十二正经及其脏腑有穴位上的互属关系，是否可将此六脉病变作为六经多经相兼为病的特殊类型，

附属于六经分类，而督一身之阳的督脉与任一身之阴的任脉，作为新的阴阳两经，并列于六经，成为八经（四阴四阳〕分类的完整体系。如此是否妥当，还有待与各位同道进一步探讨。

3.中医病案诊断格式的设计

根据现实的需要与可能，兼顾今后的努力方向。我们认为，诊断分类的格式要求，应本着先辨证、后辨病，先中医、后西医的分段原则，具体以如下层次设计：

第一层，独立诊断：（1）病因诊断；（2）病位诊断；（3）病机诊断。

第二层，证名诊断：当前阶段的主要病因、病位与病机的概括。

第三层，病名诊断：（1）中医病名（全程全貌的共性概括）：（2）西医病名。

格式分层显示了对诊断的初、中、高级的不同要求初步要求：至少要给出病因、病位的诊断；中等要求：再给出病机诊断和证型名称；最高要求：最好能再给出中西病名。此中医病名，列于参考地位，西医病名不应忽略，中西医双轨诊断，不仅对满足临床需要有取长补短之效，而且对中医辨病分类的研究，以至今后中西医结合的临床与基础研究，都将提供非常有力的实例参考。