“阳明蓄血证”的4条诊断标准

胡希恕经方医学

临床上如何诊断阳明蓄血，即瘀热互结证？我们把桃核承气汤、抵当汤、抵当丸条文涉及的症状归纳总结一下，就能找到规律。

106.太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

124.太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。

125.太阳病身黄，脉沉结，少腹鞕，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。

237.阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

257．病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

258.若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

126.伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。

从上述条文，可归纳主要症状：(1)少腹部位异常：少腹急结、少腹当鞕满、少腹鞕、少腹满。(2)血不下。多表现为女性的月经不下。(3)二便：小便自利、小便反利；大便反易，其色必黑者；六七日不大便者。(4)精神的异常：发狂、如狂、喜忘。(5)脉诊：脉微而沉，脉沉结，脉数不解。脉沉结，说明病位在里，气血瘀滞。脉数说明有热。

诊断及病机：热在下焦、瘀热在里故也、血证、蓄血、久瘀血、有瘀血、有血。治法：下血乃愈；下之；当下之。方药：桃核承气汤、抵当汤、抵当丸。

从上述的症状、诊断、病机、治法来看，桃核承气汤、抵当汤丸方证的本质是瘀热互结于少腹部位，表现为少腹急结、少腹鞕满、少腹鞕、少腹满等症状，仲景解释为热在下焦、热结膀胱、瘀热在里，其实就是瘀热互结的蓄血、瘀血。

热无出路，火性炎上，上扰心神，则出现发狂、如狂、喜忘等精神异常表现。蓄血、瘀血的标志性症状是血不下，如表现为女性的月经异常、月经不下，因此女性较男性更容易出现瘀血证。

少腹部位的鞕满，膀胱也在少腹部位，需要除外水饮，如果有小便不利，先考虑水饮，小便正常（自利）则除外水饮，也可以作为一个辅助诊断。有瘀血的时候，大便可以色黑，但不一定。

提出瘀热证的诊断标准：(1)女性常见。(2)月经不利，也就是血不下。(3)多有精神类异常症状。(4)少腹部位的疼、胀等不适、或有腹诊异常，如压痛、少腹鞕。

临床上，女性的情志类疾病，如精神分裂、躁狂等，需要考虑是否有蓄血证的可能，当首先问其月经是否正常。