魏志华：荷兰失智症照护模式

注：有关“失智症”、“老年痴呆”等，最合适的说法是“认知症”，但目前尚未达成一致并经规范强制推行，故春儿尊重原作者的创作，未对本文相关说法进行修改。特此说明。

我专程去过荷兰三次，在那里住了很长时间，对荷兰失智症照护进行了认真观察，说说我的心得体会，内容分为三部分： “失智症专业照护”的提出 、 荷兰失智症专业照护机构的服务特点 、 荷兰失智症专业照护机构的运营模式 。

-1- “失智症专业照护”的提出
失智症专业照护的提出源于我们对失智症逐渐有了比较深的体会。经常听人说谁谁的父母开始老糊涂了，谁谁的父母丢了，这些都是被失智症困扰的家庭的窘境。这样的问题会降临到我父母甚至是我自己身上吗？很多人已经开始思考。
全球失智症患者数量正呈上升趋势，预计2030年达到7470万人，2050年突破1亿人。中国老年失智症发病率与世界水平持平，全球每4个老年失智症患者中就有1个是中国老人。
现在，这样的家庭都在想：
我们把父母送到哪去呢？很多养老院不收，有的为了提高床位利用率也收，却和其他老人混居，肯定不被理解和接纳；加之 服务不专业， 为失智症老人提供和其他老人一样的服务，导致病情发展更快 ，甚至发生打架杀人的事情，于是很多机构又把老人退回给家属。
家属没办法就送老人去精神病院，但老人得到的是束缚性服务。这种束缚性治疗是很痛苦的，一种是给镇静剂，一种是把人捆起来，生活质量可想而知。


-2- 荷兰失智症照护专业机构的服务特点
荷兰研究成果：失智症老人心理特征及需求
这样的现状呼唤养老产业的同仁们建立真正的专业失智症照护机构。到目前为止，国内还缺少足够数量的能提供优质服务的专业失智症照护机构。为此，我们走了很多国家，发现荷兰在失智症老人的心理特征、需求研究方面走得很快，研究得比较深，而且已经运用到失智症照护模式上。
他们认为：
患者在轻度时失忆、困惑、害怕、痛苦，病情很快就加重了；
中度时失忆较多、部分识别能力下降、计划能力下降，同时伴随着部分生活能力的缺失，更重要的是困惑、恐惧、无助的痛苦；
重度时半失能、失能、失语，不能控制行为和情绪，生活能力不断丧失，但那时可能心理更纯净一些、痛苦会减少一些，然而距离死亡可能只有2-4年。
他们研究发现： 失智症是不可逆的，药物只能暂时减轻症状，总体上不可能真正痊愈；也不适合手术，容易造成栓塞 。
从心理过程讲，初期大部分患者：
不承认不接受生病的事实；
继而畏惧人们的不理解、不承认和嘲笑；
于是产生对抗、情绪失控；
之后绝望、逃避，或自我封闭（禅修式或“浪人”型）。
荷兰研究成果：失智症老人照护机构应该做的
早期：
1. 帮助他们接受、面对自己身体出现的问题，接受自己患病的事实并去面对。
2. 帮助他们寻找他们的情感平衡点。情感平衡点是指病人在这个点上就产生了比如“到家了”的安全感，从而对抗内心的恐惧。
3. 帮助他们保持正面形象，让他们感觉自己有用，树立信心。
4. 导引和激活残存的记忆和身体功能，鼓励他们做能做的事。
5. 帮他们找到存在感和成就感，为他们不确定的未来做好准备。
中期：
1. 有家庭照护的要帮助他们的家属理解老人，教会家属照护技巧。
2. 没有家庭照护的老人要到机构去了，要帮助他们适应照护机构的环境和人群。
3. 更重要的是研究老人的生活历史，根据每位老人的实际量身定做干预和激活方案，减缓其病情发展，提高其生活质量。 所以， 专业失智症老人照护机构应该做的事情 不仅仅是药物治疗、生活照料，更重要的是早期的干预和健康激活 。


荷兰失智症照护机构服务内容设计的主要指导思想
这里要特别说明，任何服务的产生都源于指导思想，指导思想是正确的，服务设计就是正确的。
荷兰失智症照护机构的服务设计、主导思想非常鲜明，主要指导思想如下：
用进废退，去医疗化
人体任何一个机能用就进、不用就退。用进废退理念适用于正常老人，也适用于失智症老人。在“用进废退，去医疗化”这点上，荷兰同行围绕的是“快乐哲学”，这也是荷兰整个国家和民族的哲学。
导引老人动起来，把机构对老人的照护从过去的医疗救助和护理推向非医疗，让老人在运动过程中获得“成功”。老人在运动过程中有任何一点点好的表现都要让其意识到他很成功，辅以周围人群的认同，树立老人的信心，重建正常生活的新模式。
生活环境重建
他们研究认为，失智症会让人丢掉25岁之后的大部分记忆。所以，用各种手段寻找失智症患者25岁以前所熟悉的场景和元素，激活其情感记忆、肌肉记忆等剩存的记忆，是让患者正常生活的关键。荷兰籍此创建了“ 以生活场景重建与健康激活相结合的失智症照护模式 ”。
生活场景重建从建筑设计或者准确地说从机构策划就开始了，并不是修建好了才做考虑。“ 以生活场景重建与健康激活相结合的失智症照护模式 ”是荷兰所有失智症照护机构共同遵循的思想。
他们在此基础上还建立了从失智症评估到失智症家庭辅导、失智症社区激活及失智症临终照护的完整体系。

泛家庭概念
他们认为在失智症老人连自己的亲人都不认识的情况下，把他送到一个新的地方去，就该为他建立一个新的大家庭，做为主要的情感关系产生的地方，在其存活期间要能和新环境中的各种人建立一种关系。
首先， 在环境上营造“大客厅+小居室”为主的居家单元 ，很大的客厅加上6-8个小居室，住6-8位兴趣、职业、信仰、文化相对一致的失智症老人，在一套大居室中像一家人一样地生活。
兴趣、职业、信仰、文化相对一致是很必要的，他们会有一些共同的记忆。每位老人都有家属，所有老人家属相互之间又会形成一个更大的泛家庭。一位老人过生日，所有家属都会来庆祝，这会 让老人感觉自己有很多家人，而且对他都非常好 。 OK文化
对失智症老人残存的记忆和身体功能进行挖掘和引导，对他们的一切需求都要尽量视之为合理，给予支持；对他们的好奇要加以引导和利用，利用他们的好奇心对其身体功能进行挖掘和引导，不制止他们做他们想做能做的事情。在这个过程中， 老人的自信心和自我认知是能够得到加强的 。 对失智症老人的 干预技术 。早期的健康激活或说干预技术在整个欧洲都比较流行，大致相同，主要有运动激活、音乐激活、创意激活、社交激活、心理激活。还有一些有治疗作用、带有一定激活干预功能的疗法，如芳香疗法、海洋疗法、花园疗法、玩偶疗法、音乐疗法等。这些都是非医疗手段，但都遵循一定的医理，注重在心理上对老人的激活。
如果早期干预激活成功 ，老人攻击行为会大大减少，家人的负担会明显减轻，老人病情的发展过程会减缓10年左右，也就是说 失智老人的寿命可能会因此延长10年左右 。 以人为本
这是一种深刻的人道主义思想，根本在于 唤醒一切可以唤醒的生命，让每位老人都有尊严地快乐地活着 。

失智症专业照护机构的服务特点：高度个性化
荷兰最典型的失智症专业照护机构是“韦斯普失智老人村”，如同居住在城市的一个社区当中，共有152个房间，分为23个住宅单元，根据老人不同的兴趣爱好，每个单元都有自己的文化特色。
单元客厅的尺度是非常大的。 每个单元有大客厅、大饭厅、小厨房、公共卫生间、洗浴间，住7位老人。他们测试过，从10位逐个减少到5位， 每个单元住7位老人时最合适，超过这个数字老人会烦躁，低于这个数字老人会孤独 。
每人一个小房间，白天老人们一般不会在房间里，都在大客厅活动，一起打扫、做饭、交流、看电视。 用 餐是每个单元自己决定吃什么，由中央厨房进行初加工、半熟加工或部分熟食加工，然后在小厨房加热，完成最后的工序。
老人村里有街道、酒吧、餐馆、理发店和美容馆等，都是失智老人 正常生活的必要环境 。

商业街
酒吧

超市 商店是导引、激活失智症老人购物记忆、商品记忆的地方 。比如老人在商店买了洋葱回来，他可能只是觉得很熟悉，“主妇” （这个角色后文有详细说明） 会说：“我们做洋葱汤，喜欢洋葱汤吗？”这是个激活老人记忆的过程。
厨房
厨房的气味是导引、激活失智症老人做饭记忆、吃饭记忆、引发食欲的必备环境 。
大客厅
大客厅的落地窗以及外面的花园是失智症老人感知气候和四季变化、导引一天生活规律的重要途径。 这些服务功能的设置以及街道的风格都是怀旧的，因为在了解老人25岁以前的信息后，在环境上要营造出一种导引，从感情、感官、气味等方面去激活，唤醒他们的记忆。
通过村里的活动如购物、饮酒、用餐，唤醒他们的语言沟通能力，激活他们残存的记忆。实践证明，只要 现实环境和他们25岁以前的记忆相同，他们就不会乱来 。 失智老人村和周边社区是可以交流的 。周边居民可以来老人村参观、去商店购物，内部服务设施如小剧场、电影院也可以使用，任何人都被欢迎进入这里，与老年人互动，越多越好。
这里有50多个社团，开展各种特色活动。这些活动有相当一部分有各种社会人员参与，失智症老人也参加，在社交活动中获得激活记忆的机会。 荷兰失智症专业照护机构服务的“ 高度个性化的服务 ”，不仅体现在精心打造整体设施布局上，他们还研究每一位老人过去的生活，包括兴趣、爱好、职业、生活习惯等等，以此为依据来设计老人的个性化激活方案。
木工房布景 老人村有个小木工房，是像电影布景一样贴在墙上的模型，再配上简易的桌椅。这是为一位以前是木工的失智症老人设计的。
这位老人每天下午四点就要外出，不许就要打人。 研究发现，老人有这样的生活经历：老人过去做木工时，每天工作到下午4点左右就差不多完工，很轻松地在木工房门口喝一杯咖啡，那是他每天最惬意的时候。
后来老人失智不能工作了，但每到下午4点就觉得有件很大的事要做，拼命要往外跑，不让出去就暴躁打人。有了这个布景后，老人每天下午4点来这里喝一杯咖啡，变得非常安静，再也不打人了。 研究每位老人的一生，寻找他的情感平衡点，为他设计干预、导引、激活方案，是失智症专业照护机构必须要做的一项工作 。
失智老人村每天都有各种不同的活动，都是根据老人的特点来设计的。有的老人特别喜欢一种活动，就可以让他训练其他人；或让他们从事一些服务性劳动，同时给予奖励、鼓励，老人就会觉得自己特别有用，特别成功。

单元内的“主妇” 为实现“高度个性化的服务”，有个很重要的角色是每个单元内的“ 主妇 ”，也可以把她看成护理人员，但不是传统概念的护理人员。她们和老人如同一家人一样生活在一起， 是老人情感平衡点的观察者、心理导引者、激活导引师、家庭厨师和照护者 。
每位 主妇都有专业的心理学家、老年疾病学专家、医生及社工配合提供专业支持，会和她们一起分析单元内老人的某些行为和状态应该提供什么样的服务和激活。
因此，失智症专业照护机构对员工的训练非常重要。 所有员工都必须接受激活训练、观察训练、导引训练 ，让每位员工都能观察出老人是什么情况，及时给予导引。
还必须要做的一件事是 家属的沟通与指导 。根据统计，25%的失智症患者家庭的家属因为照护失智症患者而生病，有生理和心理的；58%的家属严重过劳；93%的家属需要专业指导。
如果家属不懂、不能配合、不会照料，失智症患者即使在机构得到了照护，也会因为家属照护不当而加重病情。可以对家属进行支持：
听家属倾诉、表示我们的同理心、表扬他们的坚持、鼓励他们继续等等；
对家属进行技术指导，和他们一起分析病人某些行为产生的原因，告诉他们如何对病人进行引导；
教会家属如何观察病人的行为，如何预防病人的病情恶化等等。
帮助家属理解和建立相应的社交网络，可以是家人之间的，也可以是社会的，如举办沙龙、讲座、义工活动等，让义工来共同分析老人的行为，引导老人正常地生活。

-3- 荷兰失智症照护专业机构的运营模式
过去我们认为养老院就是养老院，千店一面。乌丹星老师说过，要做好老人是自理、半自理、失能、失智还是高龄老人的评估，要根据老人在各方面的需求设计不同的服务。
也就是说，必须进行市场细分和市场定位，所有机构都必须明确服务对象究竟是群体中哪一部分、哪种状态的老人，根据他们的需求设计相关服务。 失智老人村


韦斯普失智老人村的服务对象是中重度及以上的失智老人，有23个单元每个单元7人，共同形成一个家。不同的生活方式、环境接收不同的人群，预订也分不同生活方式、文化信仰等。入住率非常高，要排队1-2年，而且是盈利的。 正式员工有170人，关键在于还有社会外援240人，包括社工、社工师、医疗专家、心理师、义工团队等。一线人员都接受失智症专业训练，学会观察老人的变化，能采取正确的应对方法。 入住老人接受老人村的基础服务，基础服务之外的服务另行付费。每位老人都有充值卡，可以在整个村里消费。有些服务也会外包给服务商，允许商业行为，比如电影院出租后一样要收费。所以参观费用会非常高。 曾经询问他们的院长一位护工照料几位老人，回答是： 我们所有人所有员工为所有老人服务 。
老人在村里不管走到哪，遇到的不管是花工、木工、售货员还是清洁工，只要发现老人哪里不对，都会关心、照顾、导引老人，所有人都是导引师、护理员、激活师，所有人都知道应该对老人进行什么样的服务。 养老农庄
我们在荷兰汉姆斯克省参观了一个养老农庄，其目标市场是3-5级失智老人（荷兰的失智症老人分为7级，3-5级是轻中度的），非常明晰，一切根据老人的需求设计相应的活动。
农庄比较大，自然环境好，不同的地方有不同的景观设计，老人可以自由走动、种地、喂养动物，还可以骑自行车， 从早骑到晚都没问题，因为道路是循环设计的。

农庄里有4个单元，每单元也是7位老人，和 护理师 （类似主妇的概念）一起过集体生活，做生活中需要做的事。护理师接受心理医生、老年医生、保健医生的指导，他们提供老人的行为解释、指导和技术支持。
还有一位 快乐经理 负责活动组织，活动内容针对这些老人的个性和爱好设计，并有专业的激活师进行健康激活训练。
所有人包括护理师、快乐经理和激活师都了解每位老人的过去和心理平衡点，保留他们过去的生活模式。
农庄里有个书架，摆了很多书，贴有标签，一位老人坐在那里。老人过去是个图书管理员，到这里后见到书就抓，不管是谁的，最后干脆给他一大堆书和书架，让他分类摆好让别人看。老人就这样在书架边上守着，觉得自己仍然在做图书管理工作，非常自豪。 实践证明，他们不熟悉的东西就不会使用，所以 尽量摆放他们熟悉的物品 ，让他们去用，以期能够唤醒他们的记忆。
针对性极强的个性化服务来源于对人性的高度尊重。在这个农场里，老人所有的需求都被尊重和理解，给老人一个“家”或是“度假”的感觉。 干预激活中心

阿姆斯特丹德派普干预激活中心 坐落在一个居民小区的社区活动中心里，外观和设施平淡无奇：一个小型室内排球场、一间教室、几个激活导引室和一个小小的室外足球场。 中心有40多位失智老人，每天由家属送来，中午在这里用午餐，下午5点左右再由家属接回。
这里的活动很重要，除中午休息，从早上到下午都在活动， 但 活动仅仅是媒介，不是目的 ，目的是 通过活动发现老人擅长做的事、有待激发的潜能，通过活动发掘这些潜能，激发老人的活力 。
他们有创意激活、音乐激活、舞蹈激活、心理激活等25套激活方案，这些方案不是死板一成不变的，绝大部分是通过了解老人的实际情况而设计的。


比如有位老人过去是开酒吧的，中心里有个小小的台球桌，老人每天会和从前在他酒吧里喝酒的客人（也是失智症老人）一起打台球，每天很快乐。

很多老人喜欢美术，创意激活师就设计绘画活动。但他们的绘画不像我们的养老中心那样找位老师来教老人绘画，而是 根据老人对绘画的理解，设法激活老人对色彩形状的记忆、对空间的感知 。
有的老人有绘画基础，就给老人一幅画让他临摹；
有的老人会得不多，就在一张画上剪下一块来，让老人去延伸；
有的老人完全不会画，就给他一幅画让他撕，再粘成一幅画；
还有的老人连笔都不会拿，就给他一张白纸、一根木棒，蘸着颜料在纸上杵，杵出各种不同颜色的点，形成一副很抽象也很美丽的画。
这种激活的目的不是让老人学会多少绘画技巧，而是 挖掘他们对色彩和空间等的记忆，使他们产生一种成就感 。
激活的色彩记忆——大西洋海底的水草
激活的身体记忆——舞蹈 这种激活中心的收费属于中等档次，但其盈利非常好，因为他们没有投资更多硬件，就是租赁的社区活动中心，做些简单布置，甚至没有装修，有些道具就可以开展活动了。
但中心 对人员的专业性要求很高 ，只有三位工作人员和几位义工就能开展工作了，盈利情况非常好，也很受失智老人家庭欢迎。
从以上的失智症专业照护机构运营模式可以看到，仅是失智老人这一个群体，就有不同的运营和服务模式，但最根本的是 一定要搞清楚你的市场是哪部分市场，老人有哪些需求，如何设计服务产品 。我们一定要把养老市场细分再细分，把目标市场盯准再盯准，把服务设计深入再深入。
-4- 如何洋为中用？
他山之石，可以攻玉。以上案例值得我们去学习，学习世界先进的养老服务理念，学习他们 如何把先进的养老服务理念落实到硬件、标准设计和员工训练上 。为了让更多老人生活得既长寿又健康，我们应该学习学习再学习。
作者：魏志华 高级经济师、高级心理咨询师、四川大学锦城学院客座教授。四川省养老服务业协会特聘专家、成都市医养促进会认知障碍非药物干预分会名誉会长。

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