胡希恕伤寒论学习笔记069

​69、发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

茯苓四逆汤方

茯苓四两 人参一两 附子一枚（生用，去皮，破八片） 甘草二两（炙） 干姜一两半

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。

这一条不好理解，因为仲师给的脉证太少了，很难通过当下的病情情况来判断，但茯苓四逆汤又是临床上很重要的一首处方，还需要认真对待。

我们通过一个病例来理解这首处方：那是一名女性，34岁，2020年12月11日第一次找我看诊。减肥后出现发狂症状，西医诊断为精神分裂症，家属描述“虚弱无力，身形异常瘦弱，剥橘子的力气都没有，吐了几天……身体健康状态极其差”，望诊可以看出：身形消瘦，面色没有光泽，眼神呆滞，整个人是昏昏欲睡的状态，舌尖发红，舌苔白厚。

病家整个表现都是阴性症状，只有发狂、舌尖红是阳性反应，这个病家我就选用茯苓四逆汤来治疗。服药一周后，家属描述“说话有点力了，眼睛（实际是眼睑）下垂改善很多，能睁的开眼睛了，没那么困了，精神清醒很多，胃口增加，白天睡的不多，晚上睡眠改善很大，一晚睡到天亮，晚上不用小便了”，治疗上还是茯苓四逆汤为主，根据其他情况略有调整。以后病家的身体状态、精神状态稳定逐步好转，采用茯苓饮、当归芍药散、金匮肾气丸等处方随证施治。

通过这个病例，可以明确茯苓四逆汤是针对阴性疾病的，出现的烦躁等精神问题跟前面61条的干姜附子汤证一致，都是阴性烦躁，不过茯苓四逆汤还有明显的虚弱以及水湿问题。严格而言，本方是太阴病处方，也就是身体内部虚弱不足，同时精神不安。

再回过头来通过条文来认识这首处方：“发汗，若下之，病仍不解”——又发汗，又用下法，疾病还没有解除。这跟28条的行文方式类似——“服桂枝汤，或下之，仍……”，也是用了走表的药物，再用下法，疾病仍然存在。28条是有水饮的，可以推测本条也存在水饮。61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠……”也是使用了下法、发汗法，只不过误治的顺序不同，61条出现了烦躁的精神问题，本条也有烦躁，两者也类似。通过互参学习，可以简单断定，69条的茯苓四逆汤证是阴证的烦躁，并且有水饮。

茯苓四逆汤属于四逆辈，也就是四逆汤一类的方剂，同类的还有甘草干姜汤、干姜附子汤、通脉四逆汤、理中丸、四逆加人参汤、通脉四逆加猪胆汁汤等，这都是针对太阴病的，也就是里阴证。

茯苓四逆汤的常用剂量：茯苓12克 党参3克 黑附子9克 干姜6克炙甘草9克，五碗水泡四十分钟，熬剩下三碗，分三次温服。