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【方剂与医案】温里剂之四逆汤

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健康养生
1年前
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大汗亡阳案

挚友贾君，因病不育，抱养一子，视如己出，不啻明珠尔。子近3岁，其身不高，齿不齐，行立迟，言语缓，先天不足也。一日申酉发热，体温39.4℃，请治于西医，点滴消炎液体，并滴入地塞米松一支（剂量不详），输毕归。子夜，患儿大汗淋漓，拭之不尽，瞑目沉睡，呼之不应，推之不动。急唤余诊，视其面色苍白，鼻息咻咻，全身冰冷，非仅四肢厥冷也。手撬齿观之，舌淡润滑。脉细如丝，指纹淡红，已近命关矣。观其脉症，此大汗亡阳也。急宜回阳抑阴，以挽阴阳立绝之势，若阳气回复，则阴液固敛，汗自止也。拟四逆汤：附子3g，干姜3g，炙甘草3g。上药捣碎，开水煎煮，频频撬喂。及拂晓，一剂已尽，汗渐止，面微转红，肌肤四末亦温，阳气虽回，犹仍不足。改用桂枝汤以温阳益阴：桂枝4.5g，白芍4.5g，甘草3g，生姜1片，红枣3枚。翌日，诸症皆失，唯饮食不思尔。（闫云科，临证实验录.北京：中国中医药出版社，2005)

少阴伤寒

唐某，男，75岁。冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕，自服家存羚翘解毒丸，感觉精神甚疲，并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时，见患者精神萎靡，懒于言语，切脉未久，即侧头欲睡，握其两手，凉而不温。视其舌则淡嫩而白，切其脉不浮而反沉。脉证所现，此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚，老怕伤寒，如再进凉药，必拔肾根，恐生叵测。法当急温少阴，予四逆汤。附子12g，干姜10g，炙甘草10g。服1剂，精神转佳。再剂，手足转温而愈。（陈明.刘渡舟临证验案精选.北京：学苑出版社， 1996）

肺心病突发呼吸遁环功能衰蝎

仲某，女，77岁。2012年3月1日初诊。患者因慢性支气管炎急性感染、肺心病在当地医院住院多日，于2012年3月1日上午10时许突然出现神志不清，昏如死人，四肢厥冷僵硬，呼吸微弱，或有或无，血压测不到。当地乡镇医院认为无法挽救。亲友发现患者尚有微弱呼吸心跳，心口微温。遂求救于笔者。问明情况后，认为患者证属阳气暴脱，阴阳离绝。治宜回阳救逆。处方：炮附片90g，干姜60g，炙甘草60g，红参20g。加开水2000mL，武火急煎，随煎随灌。家人于上午约11点半开始喂药，20分钟后患者呼吸转平稳，至下午2时许，患者家人电话告知：已经能睁眼看人，神志稍清，手脚稍回暖，但是四肢厥冷，大汗淋漓，喉间有痰鸣音。辨证：阳不敛阴，痰蒙神窍。治法：回阳固脱，化痰开窍。处方：炮附片100g，干姜80g，炙甘草60g，红参20g，山萸肉100g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，五味子6g，麦冬20g，煅磁石30g，法半夏20g，胆南星10g，大贝母10g，葶苈子10g，苏子10g，京菖蒲10g。2剂，煎服法同上。晚7时，患者家人来电告知：患者神志清楚，已经能自行坐起，并知饥索食，咳出大量白黏痰，喉间痰鸣音减轻，四肢回温，出汗减少。嘱继服上药。2012年3月2日上午8时许，患者家人电话告知：患者夜间病情稳定，神清，呼吸心跳平稳，四肢温暖，出汗停止，饮食正常。上午10时许，患者在家人陪同下，步行至医院门诊，登门感谢并做进一步治疗。通过正常调理，患者现在已恢复如常人。
按:患者出现如此四月枝厥冷，呼吸心跳微弱，神志不清等垂死危象，当属中医阳气暴脱，阴阳离绝之证候，此种情况下治当回阳救逆为主。笔者考虑常规剂量四逆汤力量太轻，难以担当此重任，遂大胆加大剂量，效专力宏，方有如此神效。第一剂药服完后，患者虽然呼吸心跳平稳，但是出现大汗淋漓，乃阳气虽然回生，但一丝残阳不能固摄阴液所致，如果不救阳固阴，病人性命将不久矣。故后方继续加大四逆汤的用量以回阳救逆，加山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎、五味子、麦冬等固脱养阴之品，佐以化痰开窍醒神药物，诸药合用，方能挽救生死于顷刻。患者在一昼夜间起死回生，均是大剂四逆汤回阳救逆的功效。如此重证，如果用常规剂量的四逆汤，犹如杯水车薪，别说救生死于顷刻，恐怕连一点反应都不会有。 [张振宇.大剂量四逆汤临床治验3则.江苏中医药，2013，45（1)： 49-50]

长期日间发热

胡某，男，62岁。2012年2月27日初诊。患者因日间发热10余日在县人民医院住院治疗，住院期间体温最多控制2小时左右，无奈之下经人介绍前来就诊。症见：日出即热，日落即停，发热时体温在37℃～38.5℃之间，畏寒怕冷，四肢厥冷，手冷过肘，足冷过膝，无汗，口干喜热饮，纳差，大便困难但不干，苔白滑稍厚质淡红，脉沉紧细。辨证：阳气虚衰，外感寒邪。治法：益气温阳，解表散寒。处方：炮附片30g，干姜30g，炙甘草60g，红参10g，生麻黄10g，细辛5g，山萸肉30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，炒白术15g，焦三仙各10g。2剂。2012年3月1日二诊：发热已减轻，每日最多发热3小时左右，但仍然手足厥冷，畏寒，无汗，口干喜热饮，纳差，苔白滑稍厚质淡红，脉沉紧细。病机治法同上，但须加强回阳救逆。处方：炮附片60g，干姜60g，炙甘草60g，红参10g，生麻黄10g，细辛5g，山萸肉30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，炒白术15g，焦三仙各10g。3剂。2012年3月4日三诊：发热症状消失，四肢温暖，不怕冷，步行1km至我院，身上微微小汗，口不渴，纳稍欠佳，大便通畅，苔白稍厚，脉细，改健脾和中调理善后，随访至今，发热未再作。
按：患者畏寒怕冷，四肢厥冷，发热等症状本是阳虚外感之麻黄附子细辛汤证，可为何独白日发热呢？笔者认为，患者老年男性，阳气虚衰至极，外感后，体内阳气进一步消耗殆尽。白天属阳，体内残阳尚可借助外界阳气与邪抗争，故发热；夜间属阴，体内残阳无力抗邪，故不发热。口千，不思饮食，大便不畅，苔白滑稍厚质淡红，脉沉紧细均是阳气虚衰，火不暖土的表现。所以处方以大剂四逆汤回阳救逆，合麻黄附子细辛汤温阳解表，配以固脱健脾药物，共5剂中药即奏奇效。[张振宇.大剂量四逆汤临床治验3则.江苏中医药，2013，45（1)：49-50]

长期嗜睡

徐某，男，60岁。2012年2月18日初诊。自诉嗜睡半年余，站立也能睡着，怕冷，自觉从骨缝中透出凉气，四肢厥冷，纳欠佳，苔白稍厚质淡红，脉沉紧。在他处用桂附地黄汤等久治无效。辨证：阳气虚衰，阴寒内盛。治法：温阳救逆。处方：炮附片30g，干姜30g，炙甘草30g。3剂。2012年2月21日二诊：自诉嗜睡改善不明显，但是精神稍有好转，余无明显变化。遂加大剂量。处方：黑附片60g，干姜60g，炙甘草60g。3剂。2012年2月24日三诊：自诉嗜睡明显减轻，晚上躺在沙发上看电视也不会睡着，怕冷，纳差等症状均明显好转，遂原方不动，继续服用，调理半月而愈。
按：《伤寒论》少阴病篇所说“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，该患者正是这种欲寐的症状。畏寒怕冷，骨缝中透凉气，纳欠佳，脉沉紧细均是阳气虚衰、阴寒内盛的表现，故治以四逆汤回阳救逆，温中散寒。按理桂附地黄汤也应有效，可为何前医用之无效呢？笔者认为：虽然辨证正确，但是患者阳虚至极，阴寒内盛，病重药轻，杯水车薪，于事无补。故而在首诊时加大了剂量，但是疗效仍然不显。二诊时加大剂量，因药力强大，方能斩关夺门，破阴回阳，起到显著疗效。[张振宇.大剂量四逆汤临床治验3则.江苏中医药，2013，45（1)：49-50]

失眠

孙某，女，55岁。2007年8月11日初诊。有失眠病史20余年，近两年来明显加重，屡服中西药乏效，痛苦不堪。刻诊：每晚仅能入睡3～4小时，入睡容易，可稍睡即醒，然则入寐困难，头昏，急躁，汗多，腰腿酸软乏力，手足不温，小便色白，大便干结，舌淡苔滑，脉沉弱（尺、寸明显，关部略弦）。辨为阴寒内盛，神不守舍。治宜温补心肾，引阳入阴。给予四逆汤加味：附子15g，干姜10g，炙甘草15g，生龙骨20g，牡蛎20g，党参20g，黄连5g，茯苓10g。6剂，先以大火将药煮至沸腾，然后再以小火煎药50分钟，第二次煎煮约25分钟，合并药液，每天 1剂，每日分3次服。二诊：睡眠好转，烦躁、汗出改善，大便通畅，脉较前有力，复以前方12剂。三诊：睡眠达6小时左右，烦躁消失，头脑清醒，手足温和，自觉眼睛干涩，又以前方加入白芍15g，菊花10g，石决明12g，菟丝子10g，沙苑子10g，6剂。之后，又服用前方20剂以资巩固疗效。2008年4月前后陪同邻居前来就诊，说其失眠未再出现，睡后头脑清醒，其他一切尚好。
按：根据手足不温、小便色白辨为寒；又根据失眠、急躁辨为阴寒内盛，格阳于上于外；因汗出、头昏辨为阳虚不固；又因舌淡苔滑辨为阳虚不化，以此辨为阴寒内盛，神不守舍，给予四逆汤加味治疗。方中以四逆汤温阳散寒，固摄神明，加党参益气助阳，茯苓渗利寒浊，生龙骨、牡蛎重镇潜阳安神，黄连除烦，兼防温药格拒；之后根据病情变化而又加白芍、菊花、石决明、菟丝子、沙苑子，以使方药更好切中病情，从而取得预期治疗效果。「司胜林，张敏，王付教授运用四逆汤辨治杂病三则，中医药学报，2010，38(3)：137]

窦性心动过缓

宋某，女，48岁。2007年11月10日初诊。曾因心悸、气短等到某医院检查，心电图提示窦性心动过缓。几经中西医治疗效果不明显，近因症状加重而来诊治。刻诊：心悸，气短乏力，汗出，口干欲饮热水，手足不温，舌淡苔白，脉沉迟(48次/分)。辨为心阳欲脱证。治宜回阳固脱。方用四逆汤加味：附子10g，干姜10g，炙甘草10g，红参10g，生川乌10g，五味子5g(打碎)。6剂，先以大火将药煮至沸腾，然后再以小火煎药50分钟，第二次煎煮约25分钟，合并药液，每天1剂，每日分3服。二诊：心悸、汗出均有减轻。脉较前有力（脉率60次/分），复以前方12剂，诸症消失。嘱其服用附子理中丸4瓶以资巩固。随访半年，一切尚好。
按：根据心悸、气短乏力辨为气虚，又根据口干欲饮热水、手足不温辨为阳虚，因汗出辨为阳虚不固，以此辨为心阳欲脱证，治以四逆汤温壮里阳，回阳固脱，加红参益气助阳，五味子敛阴和阳，兼制辛热药伤津，方药相互为用，以奏其效。[司胜林，张敏.王付教授运用四逆汤辨治杂病三则，中医药学报， 2010，38（3):137]

慢性浅表性胃炎案

刘某，女，65岁。素有“慢性浅表性胃炎”病史5年，于2007年2月25日就诊。自诉近1个月来胃脘冷痛日益加重，腹胀纳差，肠鸣不止，口渴不喜饮，大便稀溏，舌质淡胖大，苔白滑，脉虚细弱。中医辨证: 脾肾虚寒，运化失常。治疗原则:健脾温肾，理气和中。处方黑附片35g(先煎)，干姜40g，炙甘草5g，党参30g，炒白术220g，合欢皮 12g，香橼 15g，三七 15g，枇杷叶10g，橘红12g，制半夏13g，炒麦芽16g，鸡内金20g，生姜10g（切)为引。5剂，2日1剂。服用后诸症大为好转，继用上方10剂，胃脘冷痛、肠鸣消失，腹胀减轻，食欲好转，大便成形，后改配蜜丸，巩固疗效。
按：患者病程较久，结合脉症，属脾肾虚寒，运化失常。阳气亏虚无力运化，致胃脘冷痛加重，腹胀纳差，肠鸣不止诸症频发，此非一般温阳药益气药所及，方中用四逆汤、四君子汤、二陈汤、小半夏汤合方化裁加减，重用姜附扶助阳气，驱除阴寒。参术益气并辅以理气药，制半夏突破了常规十八反用药禁忌，燥湿降逆和胃，屡用屡效。[张永刚.四逆汤治疗胃炎体会·江西中医药，2008，（7)：46]

冠心病

傅某，男，56岁。1993年9月11日初诊。有冠心病病史，中西医治疗数月疗效不显。刻下胸中苦闷，不时作痛，痛时左侧较重，有沉重感，阴天疼痛频繁，时出虚汗，形寒畏冷，四肢不温，脊背畏冷较重，过劳则心悸汗出，气短似喘，口淡乏味，纳谷不香，二便调畅。舌淡苔薄白，脉沉细。心电图示：T波 V3，～V5低平。辨证属少阴虚寒。遵《伤寒论》“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”条治之。处方：甘草6g，干姜3g，炮附子3g。上3味，以文火久煎两遍，取汁300mL，日分2次温服。避寒就温，勿食寒凉。服药3剂，诸症减轻。续服3剂，述胸部已宽舒，疼痛已基本消失，四肢、脊背畏冷也减轻大半，活动用力仍感气短。诊其脉沉细不若前甚。上方加当归、人参各3g，连续服药半月，脉转冲和，气力增加，胸痛消失，复查心电图大致正常。[刘政，闫俊霞，孙松生·孙朝宗应用经方经验.上海中医药杂志，1998，(12)：26] End

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